飛航安全調查委員會 *
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年鑑

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 94 年度 年鑑內容
飛安會自民國87 年成立至今，係行政院下常設委員會，法制化後將成為一獨立機關，在歷任主任委員及委員們的卓越帶領下，無論在調查人員之專業、事故調查能量或軟硬體的建置上已然奠立了良好基礎，並獲得社會正面評價。飛航事故調查的主要目的是「經由飛航事故調查找出事故原因，提出改善建議，以免類似事故之再發生」，吾等可從交通部民用航空局十年平均失事率統計資料或財團法人飛行安全基金會的分析結果了解，飛安會發掘潛在風險並防止類似事故再發生之努力上已逐漸發揮功能。

本會致力提升調查技術，目前已具備解讀國內外現有民航機飛航紀錄器之能量，飛航資料分析能力亦已達國際水準。本會實驗室不但主動提供國內民航局、民航業者技術協助，並支援國外事故調查機關紀錄器之解讀與動畫製作，獲得歐美等先進國家調查機關一致的肯定。經過多年努力，透過學術交流與國際互動，本會在國際舞台上為我國飛安改善與調查專業之成就發聲。成立至今，本會先後與加拿大、法國、
澳洲等失事調查機關簽訂合作協議書及備忘錄，經由主動積極參與各項國際事務及活動，拓展與世界先進國家之互動。飛航事故之調查涉及高科技與專業技術，調查人員需不斷精益求精，吸取新知以提昇專業能力。歷年來我們均邀請來自世界各國之失事調查機關或航空器製造廠提供必要之訓練，而今年度失事調查年度複訓課程即由空中巴士公司之飛安部門主管協助擔綱。

飛安會自成立以來，不斷秉承獨立、公正、公開及透明化之調查原則，所有調查作業係遵照中華民國飛航事故調查法所進行。成立至今業已完成調查32 件飛航事故及325 項飛安改善建議。94 年度共計發生8 件飛航事故，包括：CI 150D、Hawk II、BR 2196、GE 028、B7 660、C42B、NA-603、N998AM 等。今年度亦有6 件飛航事故結案，分別為CI 611、GE 791、UltraSport 496、Hawk II、EF 182、GE 006 等；另有8 件飛航事故調查尚在進行中。

回顧飛航事故調查，以今年2 月25 日結案之華航CI 611 飛航事故調查為例，前後歷時2 年10 個月方才完成。從CI 611 事故調查中，我們認為國際飛安研究機構、民航主管機關及飛機製造廠應正視高齡機、航空器壓力艙結構修理及檢查等議題，並從事故調查所獲得之教訓中積極改進，避免類似事故再次發生；民國88 年8 月22 日發生於香港新機場之CI 642 飛航事故，由香港民航處負責主導調查，本會以授權代表身分參與調查。調查期間本會代表曾多次赴港參加期中審查與調查報告草案簡報會議，並赴波音MD-11 廠進行模擬機測試，本會調查實驗室亦於調查初期協助香港完成座艙語音紀錄器解讀，獨立完成飛航資料紀錄器解讀與3D 失事動畫製作，並向香港民航處提出最新風向風速之佐證資料；復興GE 791 貨機飛航事故發生於民國92 年12 月21 日，事故調查作業歷經2 年4 個月，在今年4 月22 日發布調查報告。事故發生後，美國國家運輸安全委員會於93 年12 月29 日發布警示駕駛員之翼面積冰通告，飛安會亦隨即發布期中飛安通告，建議所有渦輪螺旋槳航空器使用人檢視訓練課程，確保其涵蓋駕駛員能辨識各種「積冰」情況及有效
處置之訓練。並建議加強駕駛員對積冰狀況警覺之訓練。

我們的技術人員從調查案中，累積了許多實務經驗，調查團隊以「專業」、「公正」與「超然」之態度向罹難者家屬及社會大眾作一個交待。然而，在發掘事故真相並提出改善建議之餘，相關機關更應進行全面性、系統性的檢討，落實執行調查報告所提出之飛安改善建議，展開積極預防措施，才能消弭風險因子，有效降低事故發生之可能性。更重要的是，飛航事故的改善，並不會隨著事故調查的結案而終止，飛安會對調查結果所提出之各項改善建議皆負有追蹤之職責，並由行政院列管之，由此觀之亦足見政府對飛安的重視程度。
　

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