事故調查流程

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事故調查流程

事故調查流程

    飛安會負責調查我國境內發生之民用航空器、公務航空器及超輕型載具之飛航事故。我國籍航空器或由我國航空器使用人使用之航空器發生於公海、不屬於任一國家之領域,或發生地不確定之飛航事故,亦由本會調查。當我國籍航空器在其他國家發生飛航事故,由其他國家主導調查者,飛安會亦派遣授權代表參與該事故之調查。

    飛安會在接獲通報後,必須對通報事項進行是否為飛航事故之認定,若認定為飛航事故者,則必須成立專案調查小組開始後續之調查作業,包含事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程,事故調查流程如圖。

    在飛航事故發生後一個月內,本會依國際民航公約第13號附約,向有關機關(構)及國際民航組織提出「初步報告」,並在網站上公布。「初步報告」通常只包括非常基本且有限的資訊。在事故發生後數個月,將會公布飛航事故之「事實資料報告」,其內容則僅限於事實資料,不包含「主觀意見」或「分析判斷」。本會通常都在一年內完成飛航事故之調查。

飛航事故通報(Notification)

    本會置有值日官,每天24小時待命接收任何飛安事件通報,接獲通報後,首先依程序確認是否為飛航事故後,組織先遣小組趕赴現場收集資料、進行關係人訪談及取回飛航紀錄器。如無法明確判定是否為事故,則於先遣小組收集有關事證後,事故調查組組長集合本會技術同仁召開事故認定會議,依據飛航事故調查法第2條,並參考國際民航公約第13號附約有關條文認定之。

 

現場調查 (On Scene Investigation)

機動小組(Go Team)

    值日官接獲事故通報,經確認為飛航事故後,立刻指定輪值飛安調查官為主任調查官(Investigator-in-Charge, IIC)主導事故調查,並通知相關調查人員趕赴現場。IIC視事故嚴重程度,組成不同規模之機動小組前往事故現場進行現場蒐證。機動小組到達現場優先蒐集容易消失之證物,如事故過程航空器在地面上所留下之胎痕及軌跡、蒐集散落的證物並記錄其地點、組員酒測及人員訪談等。

專案調查小組 (Investigation Team)

    主任調查官依事故複雜及嚴重程度,組織不同規模之專案調查小組,原則上專案調查小組成員來自於本會調查人員、民航局、機場單位、空中交通管制單位、航空公司、航空器製造國/設計國調查單位及其專業顧問等。專案調查小組依調查所需可以包含以下各種不同之專業分組,如飛航操作、航空器維修、飛航服務及人為因素等,每一專業分組由本會調查人員擔任召集人,其他參與單位之協助專業人員為分組成員。

專業分組 (Groups)

    專案調查小組下可依案情編組各種專案分組,可能包含但不限於下列各種專業分組,其分組名稱及現場作業簡要說明如下:
飛航操作分組:蒐集飛航操作相關事實資料,包括飛航準備、飛航環境、飛航經過、航空器性能及飛航組員等所有相關資訊。
航空器結構分組:工作項目包括檢視航空器結構,建立結構失效順序說明,協助現場量測分組進行航空器殘骸識別工作。
發動機分組:針對航空器發動機與輔助動力單元進行資料蒐集,包含葉片、進氣道、燃油、滑油、點火、讀數指示、反推力、螺旋槳、控制系統與火警滅火情況、檢視燃油與滑油樣本以了解其受污染程度,並協助現場量測分組執行殘骸識別工作。必要時可與航空器系統分組合併作業。
維修分組:蒐集航空器維修資料,包括定期與不定期維修檢查、不正常操作報告、機體結構、發動機及元件之操作時數與次數。
航空器系統分組:蒐集航空器系統相關資料,包括環控系、飛操系、液壓系、起落架、燃油系、電力系、通訊、導航、儀電、燈光、氧氣、防冰、防火等,應針對其正常功能、飛航事故時之功能及狀況進行了解,並協同現場量測分組進行殘骸識別及儲壓危險零件標識。
飛航服務分組:蒐集飛航服務相關事實資料與紀錄,包括:航管錄音帶與抄件、通訊情形、雷達及航管人員等所有相關資訊。
氣象分組:蒐集及記錄天氣相關資料,包括:飛航事故當時能見度、雲幕、風向、風速、危險及惡劣天氣(如風切、暴風雨等)、道面濕滑情形等。
飛航紀錄器分組飛航紀錄器就是民眾習慣稱呼之黑盒子,工作項目包括飛航紀錄器之搜尋、解讀、語音抄件製作及飛航動畫製作。
人為因素分組:針對和飛航事故相關的各項行為,蒐集人員生理、心理及環境因素對事件可能造成影響的資料。
現場測量分組:現場測量與飛航事故相關之重要地理資訊如地面軌跡、殘骸位置、受撞擊之物體及重要參考點位置等。
場站設施分組:蒐集機場相關資料,包括場站設施及跑道規範、標準、機場障礙物限制資料、目視導引設施、障礙物及非服務區目視警示設施、機場子系統等。
生還因素分組:負責調查飛航事故相關之生還因素,包括:航空器之堪撞性、客艙安全(緊急裝備、組員疏散行動等)、地面消防救援、緊急醫護、酒精毒物測試、取得傷、亡診斷與死因鑑定報告等工作。
公關分組:協助主任調查官研擬新聞稿,視需要與行政院、交通部、民航局、飛航事故業者保持聯繫、新聞媒體之接待及記者會之安排,並視需要提供乘員家屬相關訊息。
殘骸定位及打撈分組:航空器如於水上發生飛航事故,可依其飛航計畫、雷達航跡及目擊者等資料標定其可能落水位置,協調具備水下偵測及定位系統能量之相關單位,提供必要船艦或航空器進行現場勘測及殘骸位置標定。

 

事實資料報告 (Factual Report)

    事實資料包括各樣的人證/物證如訪談紀錄、航空器資料、航空器損害資料、現場量測資料及飛航紀錄器(黑盒子)內容等。因調查需要所進行之各項模擬、測試、研究等資料也屬事實資料的一部分。各專案分組在事實資料階段必須完成該專案分組之事實資料報告,由主任調查官整合為該飛航事故之事實資料報告。此報告必須經各參與單位如民航局、航空公司、飛機製造廠等單位共同確認後方可公布。

 

調查報告(Final Report)

    本會專案調查小組成員根據事實資料報告進行事故可能原因及各種風險分析。主任調查官視需要得邀請民航局、航空公司及飛機製造廠等召開分析結果討論會,聽取各方對調查報告草案之意見,必要時修訂之。各有關單位對完成之調查報告草案有60天之審閱期,並可提出書面修訂意見。調查報告草案及各單位所提書面修訂意見經本會委員會議審核修訂通過後,會再次送交有關機關(構)。對於委員會議審核後之草案,有關機關(構)在收到15日內可提出書面申請至委員會議陳述意見,委員會議審核決定是否接受該陳述意見,並交付主任調查官修訂以完成最終之調查報告。

更多有關調查程序之資訊可參考本會之飛航事故調查標準作業程序