新聞稿

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2017

7/17

發布復興航空公司GE367飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱飛安會)發布:復興航空公司GE367班機於爬升過程客艙後廚房熱水器冒煙飛航事故調查報告。

民國105年7月24日,復興航空股份有限公司一架Airbus A320-200型機,國籍標誌及登記號碼B-22317,自臺中/清泉崗機場飛往澳門國際機場定期載客航班GE367,機上載有2名飛航組員、6名客艙組員及99名乘客,共計107人。該機起飛後,爬升過程約通過馬公上空時,客艙後廚房(G5)熱水器發生冒煙,並伴隨焦味。客艙組員立即關閉相關電源,使用滅火器噴灑,並拔起廚房斷電器,飛航組員確認無安全顧慮後,繼續飛往目的地澳門。1604時於澳門機場落地,人機均安。

依據中華民國飛航事故調查法及國際民航公約第13號附約相關內容,飛安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、法國航空器失事調查局、空中巴士公司、荷蘭安全委員會、荷蘭B/E Aerospace公司及復興航空公司。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現共計6項,已完成之改善措施1項,其中「與可能肇因有關之調查發現」及「已完成之改善措施」如下所述。

與可能肇因有關之調查發現:

事故機客艙後廚房熱水器之電力模組印刷電路板,因其表層線路銅箔過薄導致較高之電阻,且該電路板組件製造過程中,於焊接完成後可能以手動方式調正Faston連接器造成接點瑕疵,熱水器於正常操作下,較高之線路電阻與接點瑕疵導致電路板高溫及後續之過熱受損與冒煙。

已完成之改善措施 :

荷蘭B/E Aerospace公司

熱水器製造廠荷蘭B/E Aerospace公司於民國106年2月28日,發布服務資訊信函(service information letter, SIL),編號H0212-25-0245,標題「ADDITIONAL INSPECTION INSTRUCTION FOR POWER MODULE ASSEMBLY」(電力模組組件附加檢查說明)。該信函指出電力模組組件某些特定之接腳若接點不良可能造成電弧及過熱,要求受影響型號之熱水器(含本案熱水器型號DR4101),於下一次進廠時,檢查電力模組組件之電路板特定區域是否有變色的跡象。如果該區域變色,則必須依手冊更換適用之電力模組組件。

本調查報告全文可自飛安會網站下載:www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw