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2002

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SQ006班機失事調查報告格式總說明

根据國際民航組織芝加哥公約第十三號附約及我國民用航空法第八十四條規定,行政院飛航安全委員會(以下簡稱飛安會)為負責調查發生於發生於台灣之民用航空器失事與重大意外事件之獨立調查機關,並對航空器失事從事認定、調查及鑑定原因及提出飛安改善建議。

飛 安會自新航SQ006班機失事發生迄今一年半來,所有調查作業均遵循國際民航組織公約第十三號附約相關規定,調查報告係經周密之審查,並考量所有調查事實 紀錄以及全体參與調查單位提供之意見撰而成。報告中分為四大章節,包括1)事實資料2)分析3)結論4)飛安改善建議及附錄。調查報告格式係依我國航空器 失事及重大意外事件調查處理規則附表規定,同時亦符合第十三號附約相關規定唯有以下不同之處:為彰顯改善飛安之宗旨,不以處分或追究責任為目的,經飛安會 第三十九次委員會議決議,報告結論中將不再直接陳述「事故可能肇因及間接因素」,而以「調查結果」代之,並將其分為以下三類:1)與可能肇因相關之調查結 果,2)與風險相關之調查結果,3)及其他調查結果。九十一年二月二十七日發布立榮航空公司B7 695班機調查報告已引用此一格式。

1)與可能肇因有關之調查結果--此類調查結果係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括:不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失

l 所謂『可能肇因』(probably cause),依照『國際民航組織』對肇因的定義--因為不安全之作為、事件、狀況、或疏忽大意種種原因,而導致事件的發生,此定義中『可能』係指可能性極高或幾乎可以確定。

l 『不安全的行為』(unsafe act)是指作業者在作業過程中之行為而導致增加事故發生之風險程度。

l 『不安全的狀況』(unsafe condition)是指執行作業時,舉凡與任務、工作場所或環境有關而導致不安全行為的事項。

l 而『安全缺失』(safety deficiency)是指凡任何未符標準或缺失,而有可能造成、影響或導致不安全之事件發生之事項

l 因此列於與可能肇因有關之調查結果必須具備1)充份証据顯示或幾乎可以確定2)與造成本次事故有關且為重要因素

2) 與風險有關之調查結果--此類調查結果係屬降低飛航安全之潛在風險因素。其中部份調查結果顯示屬於不安全作為、不安全狀況、組織與系統之風險及有可能導致 事故之安全缺失,但卻無法證實與本次事故有直接關連者;另有部份調查結果則屬與事故無關之風險,但有危及飛航安全之虞,而有改善之必要者。

l 所謂『風險』係指任何可能導致不安全事件之危險因子。

l 所謂『組織與系統風險』係指在組織運作中,因為不安全狀況、安全管理程序之缺失、組織特性或外在影響等系統風險因素,而致影響其有效運作及該組織對事故之防禦網。

3)其它調查結果--此類調查結果係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切,且見於國際調查報告之標準格式中,以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。

目前各國飛安調查機構中對結論格式並未統一,美國運輸安全委員會仍引用可能肇因,澳洲失事調查局則列出原因及特殊事項,亦有國家僅列明所有調查發現事實而未分類,加拿大運輸安全委員會之格式則與飛安會大致相同。

依照國際民航組織對報告格式的指導原則規定,各國可自訂其報告格式,包括可僅列出事件原因、將事件原因依優先順序排列或以主要原因及可能肇因分列。同時在結論之原因歸類應儘量避免做為處分或追究責任之用,但亦建議不應為規避責任而將其隨意刪除之。

調查報告第四章「飛安改善建議」項中,飛安會除對有關機關提出改善建議外,對相關機關提出、已實施或實施中之安全作為納入。

飛安會對各授權代表團包括『新加坡交通部、澳洲運安局、美運安會及我民航局』針對最終調查報告之修訂意見,均將附於調查報告附錄,同時各方意見之採納情形對照表亦附於其中。

聯絡人:任靜怡飛安官
電話:2547-5200分機167

※ 本調查事實報告可自飛航安全委員會網站下載:http://www.asc.gov.tw