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2002

4/23

新加坡航空公司SQ006班機失事調查報告發布說明會暨調查程序說明

行政院飛航安全委員會在歷經一年半調查作業後,已於91.4.22日綜整完成事件調查報告,並於4.23日提交本會第四十三次委員會審查通過後定稿。

本會預計於九十一年四月二十六日下午二時整於台北市新生南路三段30號『公務人力發展中心』14樓貴賓廳召開SQ006失事調查報告發布說明會。

茲針對本次事件調查過程及大事記概括說明如后:根據我國民用航空法第八十四條及國際民航公約第十三號附約,行政院飛航安全委員會,為負責調查發生於中華民國之民用航空器失事與重大意外事件之獨立政府機關,飛安會於事故發生後立即組成專案調查小組展開調查工作。



調 查小組包括以下八個專業分組:飛航操作、飛航記錄器、存活因素、飛航管制、天氣、航站設施、系統及人為因素。專案調查小組由本會執行長戎凱博士擔任主任調 查官,並按照國際民航組織芝加哥公約第十三號附約邀請新加坡交通部、美國運輸安全委員會及稍後加入之澳洲運輸安全局以官方授權代表身份參與調查,本會亦邀 請我交通部民用航空局派員共同參與調查作業。

新方代表團除交通部外包括新加坡民航局、新加坡航空公司、國防部計39人,美方代表團除美國運輸安全局外包括美航空總署、波音公司及惠普引擎製造公司計14人。總計前後參與本次失事調查專案小組及各分組總人數高達89人。

失 事現場調查作業於八十九年十一月十三日完成並同時完成現場事實報告。各授權代表於現場調查階段均參與各項作業,包括美國運輸安全委員會、澳洲失事調查局、 民航局、及新方代表共計十九人均參與紀錄器之判讀,調查小組至新加坡了解新加坡民航局及新航作業及人員訪談等。調查小組隨即進行事實資料蒐集工作,九十年 二月二十日本會召開「事實資料確認會議」,確認當時所搜集之事實資料,全體調查小組成員均出席此會,同年二月二十三日,發布「新航SQ006班機失事事實 資料報告」,並將此報告公布於本會網站。

九十年三月一日起,本會著手進行調查分析工作。依國際民用航空公約第十三號附約第五章第5.25 節(h)項對各國授權代表參與失事調查之權限規定--參加調查進度會議包括關於分析報告、調查結果、原因和安全建議的審議。惟根据國際民航組織芝加哥公約 第十三號附約第5.25節附註中另有說明『業已公認,參加調查的方式要符合進行調查或部份調查之國家程序』

依此說明,主辦調查國家有權決 定授權代表之參與調查程度。飛安會依調查程序及本會第二十七次委員會議決議,允許授權代表參與上述所有方面之調查,但不包括國際民用航空公約第十三號附約 第五章第5.25節之第(h)項。本會第二十七次委員會議亦達成決議:為維持獨立調查權力,本會應不受任何干預,依據蒐集到之事實資料,獨立從事分析、肇 因鑑定及提出飛安改善建議。惟參與調查各方得有適當機會表示意見。

基於上述基本指導原則,專案調查小組於完成獨立分析作業後,於九十年七 月四至五日召開「技術審查會議」,邀請各參與機關審閱本會調查分析資料,參與調查之相關國家與機關均受邀派員參加。該次會議首日,本會向全體出席人員簡報 分析資料。次日則由各方對本會首日提出之分析資料表達意見,另外補充並確認自九十年二月二十三日以後新蒐集之事實資料。

飛安會於綜整九十 年七月四至五日「技術審查會議」中各方意見後,於同年九月卅日將「SQ006調查報告草案初稿」分送各參與調查機關審閱。請其於卅天內提供意見。自九十年 十一月一日起,飛安會綜整各方意見並修訂初稿,於九十一年一月三十一日發布「SQ006調查報告草案」,並依我國航空器失事及重大意外事件調查處理規則第 二條規定(該條款符合第十三號附約第六章第6.3節),分送各參與機關審閱,並於六十天內提供意見。

本會另於九十一年三月二十六日,邀請 各參與機關代表列席本會第四十二次委員會議,我民航局及新加坡交通部分別陳述其對「SQ006調查報告草案」之意見。九十一年三月三十日飛安會於收到各方 對該草案之書面意見後,以近一個月時間綜整調查報告 ,並於九十一年四月二十二日完成最終調查報告供委員會審查。

因此本會已提供各參與機關多次審查及對調查報告表達意見之機會,此已超過國際民航公約第十三號附約第六章第6.3節之規範。

行政飛安委員會自成立迄今一直秉承獨立、公正的事件調查原則,一切調查作業完全遵循國際民航組織第十三號附約相關規定,並以超然獨立地位及專業調查能力,不受政治干預完成調查報告,期藉此失事調查報告之發布,避免類似事件之再次發生並達到飛安改善之目的。



聯絡人:任靜怡飛安官 電話:2547-5200分機167

※ 本調查報告於4/2614:00pm可自飛航安全委員會網站下載:http://www.asc.gov.tw
新加坡航空公司SQ006班機失事調查大事記

八十九年十月三十一日 事故發生

八十九年十一月三日 公布事故初報

八十九年十一月十三日 完成失事現場調查作業

八十九年十一月十五日 完成現場調查報告並將失事現場正式交還民航局

九十年二月二十日 召開事實資料確認會議

九十年二月二十三日 發布事實資料報告

九十年三月一日 開始失事調查資料分析作業

九十年七月四日至五日 召開技術審查會議,邀請各參與團体審查調查分析資料,包括:

*調查小組向出席人員簡報分析資料

*各方對分析資料表達意見

*確認事實資料公布後彙整之新資料

九十年七月六日至九月二十九日 專案調查小組完成失事調查報告草案初稿

九十年十月三十一日 各參與團体意見回覆

九十年十一月一日至九十一年元月三十日 綜整各方意見完成失事調查報告草案

九十一年元月三十一日 發布失事調查報告草案分送各參與團体審閱(星、美、澳及我交通部),各方代表團均有六十天時間審閱

九十一年三月二十六日 邀請我民航局及新加坡運輸部代表列席本會第42次委員會陳述對調查報告草案意見

九十一年三月三十日 各方對調查報告提出書面竟見

九十一年三月三十一日至四月二十二日 確認並審查各方對草案之書面意見

九十一年四月二十三日 飛安會第四十三次委員會議審查失事調查報告

九十一年四月二十六日 公布失事調查報告