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2016

11/23

發布內政部空中勤務總隊編號NA-302飛機於臺中/清泉崗機場落地時起落架潰收致以機腹著陸滑行造成航機受損飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:內政部空中勤務總隊(以下簡稱空勤總隊) Beech Super King Air B350型機,編號NA-302,於臺中/清泉崗機場落地時起落架潰收致以機腹著陸滑行造成航機受損飛航事故調查報告。

民國104年11月7日約1310時,該機於結束空勘航攝任務返清泉崗機場落地時,因控制起落架電源之2安培斷電器跳出,動力包電源被切斷,馬達無法運轉建壓;飛航組員誤判主輪起落架未放下且鎖定指示燈號及起落架警告音響為假訊號,飛航組員未依操作手冊程序執行起落架手動伸放,將起落架置於放下且鎖定位置而直接落地,造成航機觸地後起落架潰收,航機以機腹著陸導致航機受損。機上4人均安。

依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,本會為負責飛航事故調查之獨立機關,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:國防部空軍司令部、內政部空中勤務總隊、漢翔航空工業股份有限公司及美國國家運輸安全委員會。

本事故「調查報告草案」依程序於民國105年7月26日經本會第47次委員會議初審後函送相關機關(構)提供意見,並再經相關意見彙整後,於民國105年10月25日經本會第50次委員會議審議並修正通過。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現共計19項,改善建議計9項,分述如後:

「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  1. 事故機落地後控制起落架電源之2安培斷電器位於跳出位置,顯示該機於進場降落過程中已存在動力包電源被切斷,馬達無法運轉建壓狀況。
  2. 事故機於第一次進場時已存在起落架放下且鎖定指示燈號異常狀況,可能當時控制起落架動力包電源之2安培斷電器已跳出,使起落架液壓系統無法建壓,飛航組員於後續2次操作起落架放下時,因起落架系統壓力不足,導致起落架均未到達放下且鎖定之位置。
  3. 事故機於進場落地飛航組員伸放起落架及襟翼過程中,航機出現主輪起落架未放下且鎖定指示燈號及施放襟翼時致動起落架警告音響,飛航組員誤判為假訊號,飛航組員未依操作手冊執行起落架手動伸放程序將起落架置於放下且鎖定位置而直接落地,造成航機觸地承受重量後起落架同時潰收,導致航機以機腹著陸。

「與風險有關之調查發現」包括:

  1. 事故機飛航組員對於起落架系統及警告系統相關知識瞭解不足,進而影響其對該機起落架狀態指示不正常時之判斷。
  2. 本次事故飛航組員間之組員資源管理,包含對起落架異常狀況之研判、可能造成飛安危害之狀況警覺、狀況處置等之討論均未能充分發揮有效團隊決策及充分溝通之精神,影響組員對航機起落架指示異常狀況之判斷及處置。
  3. 事故發生過程中,檢定機師可能受過去曾遭遇起落架指示燈不亮之經驗影響,忽略或拒絕相信與其期待不符的資訊,進而影響其對該機起落架狀況之判斷。
  4. 飛航組員於該機進場期間,未依航務管理手冊之規定及該型機檢查程序執行落地前檢查。
  5. 空勤總隊固定翼機隊新進駕駛員有關學科、術科之訓練未能落實執行所規劃課目,無明確之組員資源管理訓練課程內容,現行之訓練內容無法達到飛航組員熟悉相關系統功能及程序操作之目的。
  6. 空勤總隊固定翼機隊之常年訓練雖規劃有與起落架相關之學術科訓練,但無航機相關系統訓練及不正常/緊急程序訓練之細部規劃,未詳實記錄執行狀況,且未執行起落架手動伸放之訓練,本次事故反映出飛航組員對起落架系統知識瞭解不足,顯示其常年訓練未能發揮應有的效果。
  7. 空勤總隊任務執行程序及現行使用之操作手冊無完整標準作業程序內容,不利飛航組員之正常操作及遭遇不正常/緊急狀況時之處置。
  8. 空勤總隊定翼機隊飛航教師人力及訓練資源不足,且機務妥善狀況不佳,可能影響機隊運作以及飛航人員訓練成效及任務之遂行。

 

「飛安改善建議」

致內政部空中勤務總隊

  1. 要求飛航組員依航務管理手冊之規定及機種操作手冊檢查程序,落實執行相關檢查;於飛航中遭遇異常狀況時,依操作手冊程序執行相關處置,判斷航機之異常狀況。
  2. 檢視固定翼機隊新進駕駛員有關學科、術科之訓練內容,規劃B350及B200機型差異訓練內容,並規劃明確之組員資源管理訓練課程內容。
  3. 加強飛航組員對航機系統相關知識之瞭解,以利遭遇不正常狀況時之處置。
  4. 加強飛航組員之組員資源管理訓練,以發揮有效團隊決策及溝通之組員合作精神。
  5. 檢視固定翼機隊飛航組員常年訓練及檢定方式,區分B350及B200機型,規劃不正常/緊急程序及飛行學科專業科目之詳細訓練內容,並詳實記錄執行狀況。
  6. 訂立一完整之標準作業程序,以利飛航組員之正常操作及遭遇不正常/緊急狀況時之處置。
  7. 檢視定翼機隊飛航教師人力、訓練資源及評估機隊更新之計畫,以利飛航人員訓練、考驗及任務之遂行。
  8. 落實固定翼機隊動態查核工作,以及時發現相關訓練之缺失。
  9. 評估安裝飛航資料紀錄器或改裝簡式飛航紀錄器之可行性。

 

本調查報告全文可自網站下載 ww.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑
Tel:02:89127388-分機330
Email:Sherry@asc.gov.tw