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2016

12/9

發布凌天航空公司B-31127於新北市泰山區執行電塔礙掃作業時墜毀飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:凌天航空公司(以下簡稱凌天) Bell 206B3型直昇機,於新北市泰山區執行電塔礙掃作業時墜毀飛航事故調查報告。

        民國104年11月22日,凌天航空公司一架Bell 206 B3型直昇機,國籍標誌及登記號碼B-31127,自新北市林口區東明一街一處臨時起降場起飛,執行台灣電力公司頂湖-東林一路線之電塔礙掃任務,機上採單一正駕駛員搭配水槍操作員1員方式作業,機上共計2人。該機飛離完成清洗之電塔時,撞擊位於該電塔東南方之高壓電纜線,致主旋翼及機身後段遭電纜線拉斷,墜落於該電纜線下方之農園內,航機全毀,機上兩名人員死亡。

        本會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、美國國家運輸安全委員會。調查報告於105年10月25日經本會第50次委員會議審議通過。

「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  1. 飛航組員於完成24號電塔之清洗工作後,對事故時操作環境附近障礙物應有之狀況警覺不足,因而於脫離時撞及附近核一-頂湖輸電纜線,導致航機失控墜毀。
  2. 飛航組員於清洗階段及脫離電塔階段可能未執行標準通話程序之呼叫及確認,水槍操作員可能亦未協助駕駛員視察附近地形及空域障礙物。

「與風險有關之調查發現」包括:

  1. 凌天之組員資源管理訓練(CRM)並未具備以標準作業程序(SOP)為基礎之實務訓練相關內容。
  2. 凌天相關手冊,未明確訂定執行礙掃工作時,進入及脫離電塔之詳細程序、操作技巧及礙掃任務執行中,放棄作業之標準,影響礙掃作業之安全。

本會提出飛安改善建議計11項,其中致「凌天航空公司」包括:

  1. 要求飛航組員於執行礙掃作業時,應仔細視察附近地形及空域障礙物並保持警覺,且應確實遵守各階段之標準通話及操作程序。
  2. 製作及整合礙掃工作區域內有關障礙物詳細之資料,以利任務整備、提示及執行。
  3. 規劃完整之組員資源管理訓練(CRM)教材,並加強實務部分之訓練,以落實相關訓練之主題。
  4. 明確訂定執行礙掃工作過程中詳細之進入/脫離程序、操作技巧及放棄任務執行之標準,並力求遵行,以保障飛航安全。
  5. 考量於航機上安裝簡式飛航紀錄器或將駕駛艙內安裝座艙影音紀錄器,以利訓練與任務之檢討及事故調查。

「交通部民用航空局」包括:

  1. 督導凌天之飛航組員於執行礙掃作業時,應仔細視察附近地形及空域障礙物並保持警覺,且應確實遵守各階段之標準通話及操作程序。
  2. 落實要求凌天礙掃任務執行前之整備、提示及執行之程序。
  3. 監督凌天有關組員資源管理訓練(CRM)教材之完整性,並督導其落實相關訓練之主題。
  4. 導凌天訂定執行礙掃工作之詳細程序及操作技巧,並力求遵行,以保障飛航安全。
  5. 協助凌天評估於航機上安裝簡式飛航紀錄器或將駕駛艙內安裝座艙影音紀錄器之可行性

「經濟部」:

  1. 請台電研討直昇機作業領域有多條輸電線路經過時,除交由直昇機清洗外,可研議其他作業方式,以減低直昇機進行危險飛航作業發生事故的可能性。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw