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2002

10/30

公佈立榮航空公司MD90 (B-17920) 與華信航空公司FK50 (B-12272)於松山機場地面碰撞重大意外事件調查報告

民國九十年九月二十一日台北時間2100時(世界標準時間1300時),華信航空公司班機AE737,機型福克50,中華民國登記號碼B-12272,於臺北松山國際航空站自15號停機位後推,飛航目的地臺中。

當該航機後推至滑行道附近正準備滑行前,於2111時,與立榮航空公司,機型MD90,中華民國登記號碼B-17920,由第24號停機位置移機往10號停機位時,於後推中碰撞。

事故發生時,華信班機上有兩名駕駛員,三名空服員及十六名乘客;立榮航機在駕駛艙中有機務員一人,地面作業人員有拖車駕駛及耳機員各一人。事故中無人員傷亡,兩航機皆局部受損。 發生碰撞後不久,兩航機即經管制員指示,各自拖回及滑回原停機位置。

本會依據【民用航空法】第八十四條及【航空器失事及重大意外事件調查處理規則】第二條與第四條,認定其屬重大意外事件而展開調查。於民國九十一年十月二十九日舉行之第四十九次委員會議審議完竣。

本 會專案調查小組經事實蒐証、分析後之結論,認為本次事故與可能肇因有關之調查結果為立榮航空公司之移機作業人員派遣不足;事故當時,無右翼尖瞭望員。拖車 以車尾後推方式推機,以致拖車駕駛員必須回頭監看後推路線,不易觀察航機後方障礙,後推時耳機員坐於拖車後座,視野不佳,復未注意監聽航管員與機務員之通 話,及時告知拖車駕駛停止後推,以致未能及早發現停在機坪且正準備滑行的華信飛機,而發生碰撞。

本會亦列出與風險有關之調查結果計五項及其他調查結果計八項。

調 查期間調查小組除已發出之二項有關協助封鎖現場及有關調查法令宣導期中飛安通告外,共計發出飛安改善建議計九項,包括致立榮航空公司執行航機推/移機作業 時,確實依據勤務作業手冊之標準作業程序執行人員派遣及作業,檢討拖車後推航機時之作業規定及勤務作業手冊中航機推/移機作業人員之責任、職掌、溝通管 道,及溝通方式之標準作業程序等三項。另致函民航局請其重行檢視「飛航服務總台中正近場管制塔台/台北國際航空站航務組工作協議書」,釐清單位間之管理與 安全責任、明確規範對航空器自停機位之後推路徑,並訂定相關安全規定、明訂涉及地勤業督導業務單位之明確規範,請其制訂出相關之督導計畫及作業程序等,以 為執行查核之準則、另請航站重新檢視航空站機坪引導標線、機坪間距、使其符合國際民航組織之標準,並訂定遵循機坪引導標線之程序等四項飛安改善建議。

立榮航空公司及民航局已依本會建議完成部份飛安改善措施。

本調查報告可自本會網站下載