飛安改善建議內容

飛航事故:復興航空GE222 飛航事故
改善建議編號:ASC-ASR-16-01-020
受建議單位:交通部民用航空局
進度:結案
飛安改善建議:

加強針對復興航空飛航組員紀律及遵守標準作業程序(SOPs)之監理。


回覆往來紀錄:

105/04/29交航(一)字第1058100044號

 


1.民航局於本次飛航事故後執行深度檢查及其後各項安全查核作
  業,其中包含各項標準作業程序(下稱SOP)之查核,相關缺
  點已於104年6月30日改善完成並複查在案。
2.要求復興航空建置監控飛航組員遵守SOP之系統:該公司參照
  國際民航組織(下稱ICAO)Doc. 9803已完成線上安全查核制
  度之建置,並已於105年1月起開始實施。
3.要求復興航空以標準操作稽核為基礎,並根據稽核結果分析之
  資訊,調整稽核頻率等作為,落實線上安全查核制度作業。
4.民航局將持續執行復興航空航空器駕駛員適職性考驗、駕駛艙
  航路檢查,以確認飛航組員能落實遵守SOP。

 

飛安會意見:建請列管。
請民航局評估相關改善作為之有效性,以證明復興航空飛航組員之紀律與遵守SOP之狀況,已達民航局可接受的水準。
亦請民航局提供監理復興線上安全查核制度及 要求其頻率調整之標準及依據,以及如何經由持續執行駕駛艙航路檢查,確認飛航組員能落實遵守SOP之具體佐證資料。

 

 

105/10/17交航(一)字第1058100174號

 

1.民航局於飛航事故後執行深度檢查及其後各項安全查核作業,
  其中包含各項標準作業程序(下稱SOP)之查核,相關缺點已
  於104年6月30日改善完成並複查在案。
2.要求復興航空建置監控飛航組員遵守SOP之系統:該公司參照
  國際民航組織(International Civil Aviation Organization
  ,ICAO)Doc. 9803已完成線上安全查核制度之建置,並已於
  105年1月起開始實施。
3.要求復興航空以標準操作稽核為基礎,並根據稽核結果分析
  之資訊,調整稽核頻率等作為,落實線上安全查核制度作業。
4.民航局將持續執行復興航空航空器駕駛員適職性考驗、駕駛
  艙航路檢查,以確認飛航組員能落實遵守SOP。
5.世界飛安基金會已對復興航空所提飛安加強計畫研提67項建
  議,復興航空已於105年4月22日完成各項改善,復經世界飛
  安基金會確認,及本部民航局於飛航事故後對該公司所執行
  之航務、安管處精進計畫等一系列飛安改善作為中確認,復
  興航空已透過外部資源,提升組員資源管理標準與作業,並
  透過提升飛航操作品保系統(Flight Operations Quality
  Assurance,FOQA)、訓練考驗及自我督察機制,主動監測
  組員遵守SOP之情況。
6.民航局依據復興航空安全管理系統(Safety Management
  System,SMS)運作、飛安事件檢查及缺點統計等資料,於
  發現該公司飛安有風險存在時,即採取專案或增加檢查次數
  等措施,例如當復興航空發生飛航事故後,民航局即對該公
  司ATR機隊全部駕駛員重新實施適職性考驗、A330/A321/
  A320抽測50%;其他航空公司則至少抽查30%,檢查重點包括
  紀律及SOP之遵守及Standard call-out等項。
7.民航局於飛航事故後,以前二項安全資訊為基礎,在民航局有
  限檢查人力及出國預算,已調整105年度查核計畫,增加復興
  航空駕駛艙航路檢查次數,並要求國內航路檢查以復興航空為
  重點,目前執行查核架次均已超出預劃架次。
8.督促該公司執行線上安全查核(TLOA)、標準操作查核
  (SOA)及就近模擬機考驗觀察(105年6月起復興航空已租
  用國內ANSETT訓練中心A320模擬機),確保本項改善措施之
  成效,計劃查核架次能逐季增加。

 

 

飛安會意見:建議解除列管。