飛安改善建議內容

飛航事故:復興航空GE235飛航事故
改善建議編號:ASC-ASR-16-06-006
受建議單位:交通部民用航空局
進度:結案
飛安改善建議:

檢討對航空公司之監理措施,以確保能及時並有效地識別與改善安全缺失。


回覆往來紀錄:

105/10/12交航(一)字第1058100173號

 

1.現行空安全監理制度係民航局根據國際民航組織標準
 (Doc.9734)所建立,在國家整體民用航空安全管理機制上,
  訂有國家民用航空安全計畫(State Safety Program,SSP)
  ,並以「航空器飛航作業管理規則」要求航空服務提供者建
  置安全管理系統(Safety Management System,SMS)。在
  安全管理措施上,透過SSP安全保證有關安全資料收集及飛
  安查核所得到的資料加以統計,參照國際民航組織
 (International Civil Aviation Organization,ICAO)之
  統計基礎加以分析後,瞭解業者之安全風險,採取以風險為
  基礎(Risk Based)之作為。
2.鑒於航空服務提供者落實安全管理為飛航安全不可或缺之關
  鍵要素,民航通告AC120-32 SMS第4版,已要求民用航空運
  輸業業者建立SMS,並應於本(105)年12月31日前(除新成
  立之台灣虎航建置時程順延外)完成SMS第4階段,並落實執
  行。
3.為評估SMS之有效性及完整性,民航局已參考安全管理國際
  合作組織(Safety Management International
  Collaboration Group ,SMICG)開發之SMS評估表單,制定
  適合我國使用之SMS評估表單,並將於本(105)年12月31日
  前對前述國籍民用航空運輸業業者進行SMS評估,確認該公司
  安全管理之政策、程序及運作之有效性,符合我國法規與相關
  民航通告之標準。
4.根據SSP安全管理主動(Proactive)及預測(Predictive)
  作為需求,民航局除了在GE235飛航事故後規劃「短、中、長
  期飛安策進措施」具體項目,由本部列管執行外,另於本
 (105)年度開始採取下列措施:
 (1)要求業者提報飛安績效目標/指標(Safety Performance
      Targets/ Safety Performance Indicators,SPT/SPI),
      以確保業者之安全管理能夠根據公司安全資訊,並考量其
      營運複雜度,訂定SPT及SPI,並進行指標數據化管理。
 (2)要求航空公司根據民航局新發布之民航通告,按季提報飛
      航操作品保系統(Flight Operations Quality Assurance
     ,FOQA)有關資訊,供民航局進行風險評估,並視需要採
      取風險管理作為。
 (3)要求航空公司將國際民航組織統計之全球前三大飛航事故
      類別(航機衝/偏出跑道、可操控飛行撞地及飛行中失控)
      有關之風險因子,納入安 準化小組執行每年一次的主基地
      檢查,期以更嚴謹之標準即時有效的判斷航空公司運作是
      否存在缺失,並確保已發現的缺失被落實改善。
 (5)高齡飛機專案檢查:針對飛機的維護計畫、結構組件、年
      限管制件、修理及改裝及腐蝕預防等項深入檢查,以確保
      高齡飛機維護作業符合安全與適航標準。
 (6)發動機可靠度提升檢查:經由製造廠資訊及航空公司維護
      經驗的緊密合作,以降低發生空中關車機率。

 

 

飛安會意見:建請列管。
 說明如下:

1.本會於復興航空GE235飛航事故調查報告中指出,過去針對
  復興航空飛航事故所進行之調查,發現該公司飛航組員普
  遍存在不遵守標準作業程序之狀況,而此一狀況於本次事故
  發生時仍未改善。民航局雖於GE222飛航事故發生後對復興
  執行深度查核,並提出遵守標準作業程序之議題,惟民航局
  未能確保復興及時改善先前所指出之系統性安全問題,以降
  低潛在風險,因而提出本項飛安改善建議。
2.依據民航局所回覆之具體工作內容,民航局係以要求航空服務
  提供者建置安全管理系統(SMS),並與我國國家航空安全計
  畫(SSP)有效整合後,得以強化以風險為基礎之監理作為
  等,作為提升對航空公司監理措施之方法。
  整體方向與國際民航組織(ICAO)第19號附約以及相關技術
  指引一致。
3.考量航空公司之SMS建置,以及與SSP之整合仍在持續進行
  中,建議持續列管本項飛安改善建議,理由如下:
•民航局對民用航空運輸業航空器使用人與維修廠之SMS第四
     階段評估(最後一階段),預計於本(105)年底前完成。
•民航局已要求業者提供安全績效指標與飛航操作品保系統
   (FOQA)等安全資料,但對於如何分析該等資料、整合其他
    監理所獲之安全資料、以及其他風險為基礎之監理所需方法
   (如ICAO Doc 9859所建議之組織安全文化/組織風險評估方
    法)等仍在建置中。
4.建議民航局後續能夠提供如何評估業者SMS有效性之說明、
  通過SMS評估業者之後續SMS持續監理方式、風險為基礎監
  理措施之運作方式與初步成果、以及我國民航監理系統已能
  確保能及時並有效地識別與改善航空公司安全缺失之佐證
  說明,以做為解除列管之參考。