飛安改善建議內容

飛航事故:復興航空GE235飛航事故
改善建議編號:ASC-ASR-16-06-009
受建議單位:交通部民用航空局
進度:結案
飛安改善建議:

提供檢查員詳盡之指引,俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性,如組員資源管理(CRM)及威脅與疏失管理(TEM)訓練計畫。


回覆往來紀錄:

105/10/12交航(一)字第1058100173號

 


1.航空器飛航作業有關技術或非技術性手冊之審查,民航局航務
  檢查員手冊J/F 7(訓練計畫檢查)訂有相關指引,審查業者
  訓練計畫,必須包括訓練課程、教材、授課方法、測試與考驗
  方法及特定主題等五個面向。該指引除訂有年度檢查需求外,
  亦訂有於「失事」或「意外事件」或檢查資料分析發現有負面
  趨勢時,得啟動「特別檢查」之機制。
2.檢查實務方面,民航局檢查員執行訓練計畫檢查時,航空業者
  必須展示其擬訂之訓練計畫符合法規之要求。有關組員資源管
  理(Crew Resource Management,CRM)之訓練,航空器
  飛航作業管理規則根據ICAO Annex 6標準,另同規則第21條
  訂有CRM訓練規定,民航局並已發布AC 120-005B組員資源
  管理民航通告,以及AC 120-014A飛航組員標準操作程序民航
  通告,供業者制定教材及檢查員執行檢查之參考。
3.有關威脅與疏失管理(Threat and Error Management,
  TEM)訓練部分,因ICAO Annex 6尚未將TEM訓練納入規
  範,民航局要求各國籍航空公司對於TEM之訓練係參考FAA或
  IATA相關規範,併於CRM及線上導向飛行訓練(Line
  Oriented Flight Training,LOFT)課程中經民航局同意後實
  施。

 


飛安會意見:建請列管。
 理由如下:
1.本會於調查報告與可能肇因有關之調查發現第9條指出:「飛
  航組員未能有效溝通、協調,以及運用威脅與疏失管理
 (TEM)策略,危及該航班之安全…」; 與風險有關之調查發
  現第5條指出:「復興未運用目前普遍參採之相關組員資源管
  理(CRM)指導方針,以發展、施行與強化其飛航組員之
  CRM訓練計畫,同時評估其有效性」;以及第9條指出:「民
  航局需改善包括組員資源管理(CRM)在內之飛航組員訓練監
  理作業」,因而提出本項飛安改善建議。
2.檢視民航局所回覆之具體工作內容,多為重申其既有之規定
  與民航通告,而民航局之AC 120-005B組員資源管理民航通告
  係民國93年所發布,以及AC 120-014A飛航組員標準操作程
  序民航通告是民國92年所發布。
3.近年來國際上其他民航監理機關對於非技術性
 (Non-Technical Skill, NTS)訓練計畫,包括人為因素
 (HF)、疲勞管理(FRMS)、CRM與TEM等訓練方式與內容
  陸續發布技術指引,以利航空公司發展相關訓練計畫以及
  監理機關檢查員檢視與評估。
  自2011年6月起,澳洲民航監理機關CASA要求該國之航空公
  司必須具備HF / NTS培訓和評估計畫。為了評估航空公司這
  些計畫是否符合規定且能有效執行,CASA利用外部專家協助
  他們評估各航空公司HF / NTS計畫的執行。 CASA還製作了
  各種民用航空諮詢出版物(Civil Aviation Advisory
  Publications, CAAP)和民航通告(AC),以幫助業者開發
  HF/NTS培訓和評估計畫,以及安全管理系統(SMS)和疲勞
  風險管理系統(FRMS)。 因為HF / NTS技能評估亦被視為
  航空公司SMS的一部分。CASA還提供完整的SMS和HF文
  件,以幫助業者實施有效的SMS和HF / NTS培訓計畫。這些
  指南亦幫助檢查員了解業者應該實施那些計畫,以為查核之
  依據。此外,CASA還發布了臨時管理說明(Temporary
  Management Instructions , TMI-02014-004),指導檢查
  員如何批准SMS和/或HF/NTS培訓計畫。英國民航主管機關
  CAA發布了關於CRM培訓計畫認證的文件(Standards
  Documents No. 29 Version 7 & CAP 737)。Standards
  Documents No. 29乃由業界CRM諮詢小組開發,以協助英國
  CAA更有效的評估CRM訓練標準。紐西蘭民航主管機關FAA亦
  發布關於HF / CRM評估的指導文件(AC-121-4)。雖然該
  文件旨在詳細說明符合相關法規的acceptable means of
  compliance(AMC),該文件亦指出檢查員如何評估
  HF/CRM培訓計畫的關鍵指標。瑞典民航局亦發布一份關於
  CRM/TEM技能評估的委託研究報告(Crew Resource
  Management,Threat and Error Management,and
  Assessment of CRM Skills),提供瑞典民航局檢查員和
  業者一些指導。
  相關參考文件例舉如下
•UK CAA於2014年發布CAP 737「Flight-crew human factors
  handbook」,內容對於CRM訓練之內容、組員CRM技巧評
  估方法、CRM訓練之有效性評估、CRM相關師資之訓練與評
  估等提供建議與指引。2016年8月又發布Standards
  Document No.29 Version 7 Guidance on the
  requirements that pertain to Flightcrew for the
  training and testing of Human Factors under EASA
  Part - ORO and EASA Part– FCL。
•FAA發布一系列和CRM有關之AC,如AS120-51E CRM 及
  AC120-54a AQP幫助業者及檢查員了解CRM評估之要項。於
  2015年3月發布AC 120-35D「Flight crew Member Line
  Operational Simulations: Line-Oriented Flight
  Training,Special Purpose Operational Training,
  Line Operational Evaluation」,其中對於發展線上導向
  飛行訓練(LOFT)計畫,提供指引。
•澳洲CASA發布和SMS、HF、NTS、FRMS相關之文件,如下
  ◇CAAP SMS-1(0) Safety Management Systems for
    Regular Public Transport Operations;
  ◇CAAP SMS-2(0) Integration of Human Factors(HF)
    into Safety Management Systems (SMS);
◇CAAP SMS-3(1) Non-Technical Skills Training and
    Assessment for Regular Public Transport Operations;
◇CASA FRMS Handbook;
◇CASA FRMS Process Manual;
◇CASA Surveillance Manual; and
◇CASA Regulatory Safety Management Program.
•蘇格蘭亞伯丁大學的Rhona Flin(Industrial Psychology
  Research Centre University of Aberdeen)發表了一篇研
  究報告「The Development and Testing of NOTECHS:
  Non-Technical Skills for Airline Pilots」,其中對如
  何評估NTS有很好的整理及參考文獻。
4.近年來,被稱之為人為因素或非技術性等駕駛員應具備之技
  能,包含CRM及TEM,已被認為是導致飛航事故之重要因
  素。故監理機關應提供執行查核工作檢查員之訓練及相關指
  引,俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效
  性。請民航局提供後續計畫及執行結果,以做為解除列管之
  參考。