工作報告

2014年度 年鑑內容
本會於民國87年5月成立,主要職掌為航空器飛航事故調查,並於101年5月20日成為一個法制化的獨立機關。本會調查飛航事故的主要目的為「經由飛航事故調查找出事故可能肇因,提出飛安改善建議,以避免類似事故再發生」。

依據飛安統計資料,我國近10年(93年至102年)國籍民用航空運輸業最大起飛重量15,000公斤以上之渦輪噴射定翼機10年平均全毀事故率,已由10年前(84年至93年)的每百萬離場2.72次降至0.58次,較世界平均之0.61次 為低。這顯示近年來我國民航運輸噴射客機之飛安有了長足的進步。

而在渦輪螺旋槳飛機事故率方面,自93年至102年每百萬飛時或百萬離場之全毀平均事故率均為0,遠低於全球標準,值得鼓勵。然而,不幸於103年7月23日我國籍航空公司一架渦輪螺旋槳飛機在馬公進場時墜毀失事,該事故不僅造成48人罹難、飛機全毀的慘劇,也中止了渦輪螺旋槳飛機保持10年零失事的紀錄,這對積極提升我國飛航安全的航空業界無疑是一大警惕。

飛安事故之發生並非僅止單一因素,美國學者Dr. Heinrich認為,飛安事故多係因人、機、任務、管理、環境等五者間失調產生異常狀況,進而導致事故的發生。Dr. Heinrich繼而在其金字塔理論(Accident Pyramid)中提出,一件重大意外事故,是由無數的不安全行為及不安全情況所堆疊形成的。當任一層出現疏失或錯誤時,很可能會產生連鎖反應,最後造成事故發生。所以本會除肩負起飛航事故原因之鑑定外,更重要的是找出這些飛安潛在風險並提出改善建議,以避免類似事件再發生。

雖然本會多年來對於改善飛安的堅持與不懈,有了明顯的回饋,但值得努力的空間仍然很多。所以同仁彙整歷年調查過之飛航事故,提出重複發生之事故肇因、重大飛安議題、風險因素及人為因素等,以專案研究方式做為飛安預防之重點工作,包括:衝/偏出跑道、機場安全設施、安全管理系統等,並蒐集各國相關資訊,希望能夠做出有貢獻的研究。這些研究成果也會藉由各研討會發表,與航空業界的朋友分享。

此外,為了彰顯航空安全與管理之重要性,本會以結合產、官、學各界力量之方式,發行「航空安全及管理季刊」,建立一個理論與實務兼顧的論文發表園地。本季刊於103年元月創刊,目前已發行4期。內容包括各項與飛航安全及管理相關的議題,如航空事故調查與分析、民航法規與制度、航空運輸管理、場站安全與管理、航空技術及應用等。本人也在此誠摯邀請各界共襄盛舉,踴躍投稿,為提升我國飛航安全共盡一份心力。

飛航安全的提升與改善絕非單靠一個機關可以達成,而是需要民航領域中每一份子的緊密合作。展望未來,本會期待在風險發生之前,每一個人都能用心感知,借鏡他人,事先發掘,將風險消弭於無形;即便發生風險,也能確實改善缺點,以宏觀的心胸與微觀的態度,檢視每一環節,避免錯誤再發生,讓我國的飛安持續提升與進步,讓每個人都「飛得更安全」。

民國103年工作報告是本會這一年來,全體同仁在事故調查及飛安研究等工作成果的展現。希望各界先進秉承過去對本會的督促與支持,繼續給予批評及指正。