工作報告

2004年度 年鑑內容
本會迄今共執行32件飛航事故調查,1件意外事件調查,已完成24件調查報告,提出255項飛安改善建議。今年度發生4件飛航事故,包括:GE536班機於松山機場滑出跑道、BR826班機於高雄機場滑出滑行道、EF182班機於松山機場滑出跑道,以及超輕型載具UL496於試飛時墜落等。今年結案2件飛航事故,分別為EF055班機於金門機場滑出跑道,以及GE543班機於台南機場落地滾行時碰撞跑道上工程車輛等;另有9件飛航事故調查尚在進行中。

飛航事故調查的目的是讓我們從事故中獲取教訓,避免類似事故再發生,惟有相關機關應進行全面性、系統性的檢討,落實執行調查報告中的飛安改善建議,展開積極預防措施,才能消弭風險因子,有效降低事故發生之可能性。

今年結案之復興航空公司GE543班機事故為典型之系統性失效而衍生之「跑道入侵」事故,事件中各環節的風險因子串連在一起,最終造成事故。這也是本會於彙集所有調查報告中與可能肇因有關之重覆風險因子後,定期向行政院提出飛安改善重點之主要原因。本年度之飛安改善重點包括:「防止跑道入侵及提升機場跑道安全」、「公務航空器法源與監理機制」、「加強飛航組員之訓練與考核」等。

長期以來,本會與相關政府機關、中科院、中油公司、各大專院校等相關單位建立良好合作關係,以彼此支援調查所需之現場測量、航材分析、性能分析等各項專業技術,如此不僅增加調查作業之效率與公正性,也有效整合國內現有之科技資源,達到資源分享目的,為提升直昇機事故調查能量,本會今年商請國防部海軍總司令部提供直昇機模擬機操作訓練,即為例證之一。
在已往調查案中,調查實驗室早已獲得歐美先進國家同業之一致肯定,調查實驗室不但具備解讀國內所有民用飛航紀錄器之能量,飛航資料分析能力亦已達國際水準,並主動提供民航局、民航業者,甚至國外事故調查機關紀錄器解讀與動畫製作服務。

為完成飛航事故調查獨立法源之制定,本會在去年研擬之「飛航事故調查法」草案已於今年5月11日經立法院三讀通過,並於6月2日由總統公布,完成立法程序 ;同時送出之「飛航安全調查委員會組織法」亦於5月11日經立法院一讀通過,經黨團協商後,現由各黨團相關委員簽認中,俟簽認完成,即可逕付二、三讀程序。依據新頒之飛航事故調查法以及行政機關法制作業應注意事項規定,本會於今年12月21日發布民用及公務航空器以及超輕型載具飛航事故調查作業處理規則 。以上法制作業之完成,使本會之組織及獨立作業之法源從此確定,同時更可突顯獨立調查機關之超然與公正。

感謝各機關與業者對本會成立六年來之批評與鼓勵,也感謝所有機關(構)調查期間的配合。安全的提升與維護需要產、官、學界的支持與共同努力,不容一刻懈怠,本會所有同仁秉持終身學習的態度,不斷地檢討與改進,讓事故罹難者與家屬的傷痛昇華為改善飛安的動力,也期許在所有機關共同的努力下,我們的天空更安全。

本工作報告除收錄本會各項調查作業外,另包括本會各組工作重點與業務狀況,謹以此為本會與讀者溝通的橋樑,尚請各位先進不吝提出批評與指教。