常見問答

飛航安全與飛安改善
在飛安會調查的飛航事故中,大部分的可能肇因是甚麼呢?

依我國近十年民用航空運輸業定翼機飛航事故原因分類,每一事故至少包括一個主要原因,有的事故涵蓋2個或2個以上之原因。飛安會目前將飛航事故發生的原因(Causes/factors),分為與人相關、與環境相關及與航空器相關三大類。與人相關主要為駕駛員及其他人員(維修人員、空中管制人員、組織管理人員等);與環境相關則包括天氣、機場設施、空中交通管制與服務、白天/夜晚及地形等;與航空器相關則包括系統與裝備、結構及性能等。

依據2013年飛安會的統計,在飛安會調查的飛航事故中,與人相關之飛航事故所佔比例最高,為55.5%(其中47.2%與駕駛員相關,8.3%與其他人員如維修及空中管制人員有關),與航空器相關佔33.4%次之,與環境相關則佔30.6%。每個調查案若追根究底,則大多數事故肇因會與人發生關係,這也是為什麼人為因素在改善飛安的角色中非常的重要。

飛安會統計報表

我國的飛航事故率與全世界相比較如何?

西方國家製造最大起飛重量15,000公斤以上渦輪噴射飛機全球十年平均全毀(Hull Loss)事故率由1993~2002年的0.61次/百萬飛時平緩降至2004~2013年的0.30次/百萬飛時。我國飛機十年平均全毀事故率西方國家製造最大起飛重量15,000公斤以上渦輪噴射飛機由1993~2002年的1.90次/百萬飛時大幅降至2004~2013年的0.17次/百萬飛時,並低於全球之0.30次/百萬飛時。詳如下圖:


西方國家製造最大起飛重量15,000公斤以上渦輪噴射飛機全球十年平均全毀(Hull Loss)事故率由1993~2002年的1.2次/百萬離場平緩降至2004~2013年的0.61次/百離場時。我國飛機十年平均全毀事故率西方國家製造最大起飛重量15,000公斤以上渦輪噴射飛機由1993~2002年的4.10次/百萬離場大幅降至2004~2013年的0.58次/百萬離場,並低於全球之0.61次/百萬離場。詳如下圖:

加入國際民航組織(ICAO)對促進我國的飛航安全有益嗎?

西元1944年聯合國在芝加哥舉行國際會議,參加國簽訂了「國際民航公約」(通稱芝加哥公約)目的在促進國際合作及世界和平,1947國際民航組織(ICAO)成立,鼓勵全球參與,以促進國際飛航安全。

我國非國際民航組織之會員國,但飛安會參照國際民航公約第13號附約制定「飛航事故調查法」及相關規則。因我國無法直接參加該組織或其週邊組織之相關會議,往往於該組織頒布增修訂法案後,才於其他管道間接接收訊息。此種資訊取得方式雖對調查無立即影響,但對飛安會後續修法時程影響甚鉅。

航空是全球性產業,我國「臺北飛航情報區」為東亞航空運輸網絡不可或缺之一環,如能直接參與ICAO或其週邊組織之相關會議,藉以瞭解相關規範形成背景及演化過程,並獲得充分之國際事故調查資訊;且在此過程中得以完整與及時地相應修正飛安會調查規範,與國際標準接軌,如此對促進國際飛航安全將有莫大助益。

改善飛安最經濟有效的方式是透過資料分享。國際民航組織有一個會員國提供之事故資料庫,各會員國可透過已設定之管道取得相關資料,有利於飛安研究與改善。我國若能加入ICAO則可加入此一全球之事故資料庫,取得大量資料,將有助於我國之飛安研究,提昇我國飛安。

飛安會如何執行飛航事故預防?

飛安會於民國87年5月成立,主要職掌為航空器飛航事故調查。飛航事故調查之目的為「經由飛航事故調查找出事故可能肇因,提出飛安改善建議,以避免類似事故再發生」。飛安會在調查飛航事故時,主要係找出與事故發生有關之不安全作為,提出飛安改善建議,並要求相關機關提出具體可行之改善計畫,以防止類似事件之再次發生。但事故調查屬於事後補救性措施,飛安會期在事故發生前,能有更多積極且主動性作為。故除調查業務外,飛安會與國內、外相關機關密切連繫,並針對與飛航安全有關之重要議題做了甚多之研究發展工作。以下即對飛安會事故調查作業外之其他積極性作為做一說明。

  • 飛安專案研究
    • 安全管理系統:發展調查人員使用之安全管理系統訓練教材及調查作業指引,以提升正確調查觀念。
    • 航空器衝/偏出跑道事故調查工作小組: 研究係持續完善航空器衝/偏出跑道、強化分析作業等能量、逐步發展濕滑跑道及水飄之調查流程。
    • 海峽兩岸飛航事故類專有名詞對照表:蒐集並彙整海峽兩岸飛航事故類專有名詞及比與飛航事故調查有關規章,提前因應未來涉及兩案事故調查之相關議題。
    • 飛航事故調查機構對飛航資料保護之作為研究:參照國際民航組織及各國事故調查機構之法規,以作為本會未來修訂調查法及其規則之參考。
    • 由CVR錄音資料窺探飛航組員身心狀態於壓力變化時之趨勢:分析飛航組員於高壓狀況下之聲音與生理特徵趨勢,作為日後人為因素調查方面之參考。
  • 飛安自願報告系統(TACATRE):設立目的係提供航空從業人員一個分享親身經歷或提出任何可能危害飛安風險因子之管道,強調系統「保密性」與「無責性」。
  • 「歐盟飛安資料庫系統」工作小組:國際民航組織於第19號附約中規定:「各國必須建立和維持一個飛安資料庫,以便於蒐集並有效分析現有或潛在之安全缺陷,擬定需要採取的任何預防行動」。本會為符合國際民航公約之規定與建議,於99年開始採用「歐盟聯合研究中心(Joint Research Centre, JRC)」開發之「歐盟飛安資料庫系統(European Coordination Centre for Accident / Incident Reporting System, ECCAIRS)」為架構,重新建置我國「飛航事故資料庫」。
飛安會成立以來,對我國飛航安全有具體提昇及改善之作為有哪些?

飛安會在飛航事故調查時除了找出與事故發生有關之不安全作為或造成事故之安全缺失及重要因素外,尚包括未直接導致事故發生,但涉及飛航安全之組織與整體性之安全缺失等風險因素,以及雖與事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。調查報告結論中亦詳列具體之飛安改善建議,要求相關機關提出具體可行之改善計畫,以防止類似事件之再次發生。
以下僅就飛安會自民國88年成立以來調查103件飛航事故並提出739項改善建議中(統計至103年8月底),列舉對我國飛航安全提昇及改善之具體作為:
1.民國88年波音MD90型機,客艙上方置物櫃有乘客攜入改裝混入汽油之漂白水瓶及電瓶,於花蓮機場落地滾行時由機車電瓶電線短路引爆之飛航事故,民航局因此案訂定「危險物品空運管理辦法」,明確規範危險物品之運送及管理。
2.民國89年波音747-400型機,於中正國際機場惡劣天候下,誤入部分施工關閉之錯誤跑道滾行起飛,撞擊施工機具,該機斷裂,爆炸起火之飛航事故,民航局因此案於中正國際機場建置場面雷達(ASDE),以提升機場場面管制之安全。
3.民國90年DHC8型機,於金門機場落地時遭遇縱向不穩定氣流,致重落地後彈跳,客艙內有煙霧之飛航事故,民航局因此案於金門尚義機場完成壕溝覆蓋及障礙物清除等改善措施。
4.民國91年波音747-200型機,於澎湖馬公北北西方25海浬34,900呎高度,因機身後段底部結構失效致空中解體之飛航事故,民航局及美國FAA發布適航指令,要求我國及全球有航空公司實施既有高齡機加壓艙之修理檢查,並確認其結果符合標準。
5.民國91年ATR-72型機,遭遇嚴重結冰狀況於澎湖縣馬公外海發生墜海飛航事故,96年ATR飛機公司及法國民用航空局完成ATR智慧型積冰偵測系統研發,全球計有250餘架飛機完成改裝。
6.民國93年空中巴士A320型機於松山機場發生偏出跑道飛航事故,空中巴士飛機公司因此更新飛航警告電腦(FWC)設計,以提醒駕駛員落地時收回油門。另外,民航局於松山機場28跑道端設置工程材料攔機系統(EMAS),以提升跑道安全。
7.民國94年及97年發生四起空中亂流飛航事故,民航局發出「防止空中亂流所造成之傷害」通告,要求航空公司加強宣導『乘客就座時應繫妥安全帶』之政策及確認乘客就座時已繫妥安全帶之機制。
8.民國97年及99年本會調查2起A330型機空中失壓飛航事故,空中巴士飛機公司改善壓力感測器設計,避免感測器因積冰而導致發生事故。
9.本會調查數起空中勤務總隊公務航空器飛航事故,多數無配備飛航紀錄器,空勤總隊在購置新機時,已將飛航紀錄器列為標準配備,以提升飛航品質監控。
10.本會調查數起直升機於飛航中撞擊流籠纜線之飛航事故,民航局也因本會提出之飛安改善建議,重新檢視「航空障礙物標誌與障礙燈設置標準」中有關橫跨河流、山谷之架空纜線相關規定,並強化作業管理機制,以確認飛航環境內之航空障礙物皆裝設航空障礙物標誌及障礙燈。

飛安會於事故調查中提出飛安改善建議如何追蹤其改善措施執行?

飛安會依飛航事故調查法對飛安改善建議之追蹤列管有完整之規範,依據飛航事故調查法第27條:「政府有關機關於收到飛航事故調查報告後90日內應向行政院提出處理報告,並副知飛安會。處理報告中就飛航事故調查報告之飛安改善建議事項,認為可行者,應詳提具體之分項執行計畫;認有窒礙難行者,亦應敘明理由。前項之分項執行計畫,行政院應列管之,並由飛安會進行追蹤。政府相關機關於適當時間內,未依飛安會之飛安改善建議改正缺失,行政院應予以處分。」由以上之條文可看出飛安會對政府有關機關提出之具體分項執行計畫有追蹤之責,行政院除對政府有關機關進行中之分項執行計畫有列管程序,對未依飛安會之飛安改善建議改正缺失者亦可處分。

飛安會對我國機場管理、設施、跑道安全等改善貢獻?

飛安會於飛航事故調查案中,對國內機場共計提出26項飛安改善建議,其中對桃園國際機場提出12項飛安改善建議、對松山國際機場共提出10項飛安改善建議、對高雄國際機場共提出2項飛安改善建議、其他另包括軍民合用機場及其他國內各機場各1項飛安改善建議,無論對機場管理、設施、跑道安全及符合國際規範上都有顯著改善,簡述說明如下:

桃園機場改善成果:包括整修跑道地帶突出地面維修水孔使與地面同平、跑道地帶之橫向坡度整修後符合國際規範及改善跑道地帶人孔結構等。

松山機場改善成果:包括改善跑道地帶、平整區及跑道端安全區、改善標線、指示牌、滑行道邊燈以及機間距等及研擬設置10跑道中心線燈之可行性等項。

高雄機場改善成果:包括以地下管涵方式排水,改善未加蓋之V型溝並分5年辦理都更計畫,改善跑道安全地帶等。

軍民合用機場改善成果:研擬機輪陷入草地時,撞上跑道地帶內堅硬物體之防範措施。

國內各機場改善成果:改善目視助航設施,以符合國際民航組織現行國際規範。