常見問答

飛航事故調查
飛安會如何知道有飛航事故發生?

航空器於我國境內發生飛航事故時,依據飛航事故調查法規定航空器所有人、使用人及飛航管制機關(構)均應於得知消息後通報飛安會。

當飛機於巡航、起飛或落地等任一飛航階段發生飛航事故,飛航管制機關(構)在得知有關訊息後,依規定必須儘速通報飛安會。航空公司於獲得駕駛員通報後,亦必須儘速通報飛安會。

我國籍航空器在他國境內發生飛航事故,依國際民航公約第13號附約,他國有權調查該事故,亦有義務通知航空器國籍國之調查單位。因此,本會除了接收國內的事故通報,有時亦會收到他國有關我國籍航空器之事故通報。

 

飛航事故調查要做哪些事?

從接獲通報,認定為飛航事故開始,事故調查包含事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程。調查作業簡述請參考:

飛安會是否只調查民航機? 飛安會調查軍機飛航事故嗎?

飛安會依飛航事故調查法調查飛航事故,調查法適用範圍之航空器包含民用航空器、公務航空器及超輕型載具。其中民用航空器包含一般所謂之客機,公務航空器則是指為執行公務,由政府機關所有或使用之航空器。但不包括由國防部主管之軍用航空器。因此,依法飛安會不調查軍機飛航事故。

飛安會調查一件飛航事故要多久時間?

根據國際民航公約第13號附約的建議,主導飛航事故調查之單位應在12個月內完成飛航事故之調查。若未能於12個月內完成者,應發布期中調查報告。對一般飛航事故,飛安會通常於1年內完成調查,若為重大或較複雜之事故,則可能會將近2年之時間完成調查。

事故調查作業時程基本上包含三大階段,即事實資料蒐集階段、分析作業階段及調查報告審議階段。事實資料蒐集階段之作業,例如:殘骸檢視與物證蒐集、資料文件整理、記錄、現場量測、訪談、測試及模擬等,並撰寫事實資料報告。該報告經專案調查小組成員確認後,通常於事故發生日後4個月內完成。分析作業,主要依事實資料找出事故發生可能肇因及相關調查發現,並據以擬定改善建議後完成調查報告草案。調查報告格式得依國際民航組織之規定分為四章:第一章-事實資料、第二章-分析、第三章-結論及第四章-飛安改善建議,此作業大概需要3至4個月。

最後為調查報告審議階段,調查報告草案通過本會委員會議初審後,本會將函送調查報告草案至各相關單位,請其提供意見,依法各單位有60天之審閱期。專案調查小組收到各方意見並綜整後,陳送本會委員會議審議。完成審議後,草案再送各有關單位,各單位對草案內容有異議者,得於15天內提出書面申請至本會委員會議陳述意見。委員會議依據陳述內容決定是否接受修改報告。調查報告通過上述程序後,方得對外正式發布。因此,依據前述程序,飛安會完成一件調查報告所需時間通常需時11至12個月。

飛安會調查一件飛航事故所需時間與其他國家相比如何?

飛安會之調查報告需經現場作業、事實蒐證、事實確認、分析、結論、調查報告草案、調查報告草案意見提供、調查報告草案意見審查、委員會審查、最終報告、最終報告各方意見陳述及發布等過程。一般而言,飛安會調查一般飛航事故調查作業時程約1年,至於重大飛航事故則以2年內發布最終調查報告為目標。

飛安會之重大事故調查作業時程與其他先進國家相較,進度明顯超前。香港民航局對華航發生在赤鱲角機場航機翻覆之事故調查費時近5年,而美國對環球航空TWA800(4年1個月)及加拿大對瑞士航空SW111(4年6個月)之調查時程,與我國相較均高出甚多,在其人力與資源均遠多於飛安會之情況下,可見飛安會之調查作業同時掌握時效與品質。

為改善調查時程及提升調查效率,飛安會另導入飛航事故調查管制系統,飛安會之一般飛航事故調查已達國際民航公約在12個月內完成調查時程之標準。

飛安會調查人員要具備哪些專業能力?

本會調查人員必須具備豐富之民航經驗及事故調查之專業能力。這些民航經歷包括:飛行、飛機維修、飛航管制、航太工程、天氣、機場、人因工程、安全管理等專業。

調查人員除須具備民航相關專業背景外,尚須了解飛航事故調查相關法規、調查知識及技巧、航空器運作及航空器系統等相關知識及良好的英語能力,再者,於飛航事故調查時,調查人員也需有蒐集/記錄/保存證物、辨識與分析事實資料、管理調查所需之技術支援等能力,並能提出飛航事故可能肇因、調查發現、飛安改善建議等,及撰寫調查報告。

除此之外,調查人員還需要保有正直與公正的人格特質,於調查時不因人際關係或機關壓力影響調查。要有清楚之邏輯思維來分析事實資料,更要能面對艱困的環境,以鍥而不捨的精神尋找事故的可能肇因。

飛安會在飛航事故調查時會使用哪些調查工具?

進行現場調查作業時,因應各種不同事故現場環境,需要攜帶對應之個人裝備,例如登山裝備與防制血媒性傳染之個人防護衣等。

個人裝備
圖:個人裝備

個人防護衣
圖:個人防護衣

另外,進行現場量測作業時,會視現場環境及精度需求使用衛星定位儀(GPS)、雷射測距儀、飛航紀錄器水下定位系統等現場量測裝備

飛安會能自行解讀黑盒子嗎?

飛安會下設置調查實驗室,其最重要的功能職掌即是進行飛航事故之飛航紀錄器解讀工作,透過原廠解讀裝備、人員專業訓練以及年度飛航紀錄器普查作業,飛安會可解讀絕大多數國籍航空公司安裝之Honeywell、L3-Comunications以及Universal公司所製造之FDR/CVR。詳細的紀錄器解讀能量可參考本會飛航紀錄器普查作業

Honeywell 980-6020 CVR、L3-Com F1000 FDR與FA2100 CVR
圖:Honeywell 980-6020 CVR、L3-Com F1000 FDR與FA2100 CVR

為什麼黑盒子中座艙語音紀錄器的語音不能對外公布?

座艙語音紀錄器記錄駕駛員與航管人員之間以及駕駛員之間的對話。對話內容除了跟飛航相關的對話之外,同時也會錄到許多與駕駛員個人隱私有關,但與飛行操作完全無關的對話內容。在飛航事故調查作業過程中,飛安會僅就和飛行操作有關的語音資料進行逐字稿的抄件製作,避免讓與調查工作無關的語音流出而損及駕駛員隱私,國際民航組織及我國飛航事故調查法都明文規定座艙語音紀錄器的抄件為限制公開的資訊,並律定座艙語音紀錄器之錄音不得對外公布。

飛安會歷年調查的重大飛航事故有哪些?

飛安會歷年調查或參與調查之重大飛航事故,簡述如下:

1.華航CI642班機於赤鱲角機場落地時墜毀
民國88年8月22日華航一架波音MD-11型客機,由中正國際機場飛往香港赤鱲角機場,時值森姆颱風過境,該機於落地時遭遇風速急速變化,落地後右起落架折斷,隨後翻滾至右前方滑行道旁草地,肇致3人死亡、50人輕重傷。

本案由香港民航處主導調查,飛安會協助調查,詳細調查報告:請至香港民航處下載

華航CI642班機於赤鱲角機場落地時墜毀

2.新航SQ006班機於中正機場誤由關閉跑道起飛
民國89年10月31日新加坡航空一架波音B-747-400型客機,由中正國際機場飛往美國洛杉磯國際機場,事值中正機場處於象神颱風外圍之強風豪雨中,該機起飛時,撞毀於部份關閉之05右跑道上,肇致83人死亡、39人重傷及32人輕傷。

調查報告:請至www.asc.gov.tw/main_ch/docaccident.aspx?uid=221&pid=201&acd_no=13下載

新航SQ006班機於中正機場誤由關閉跑道起飛

3.華航CI611班機於於澎湖馬公北北西方25海浬處墜海
民國91年5月25日華航一架波音B-747-200型客機,由中正國際機場飛往香港赤鱲角機場途中,從雷達顯示器消失,墜毀於澎湖馬公北北西方25海浬處,肇致機上225人全數罹難。
調查報告:請至www.asc.gov.tw/main_ch/docaccident.aspx?uid=221&pid=201&acd_no=20下載

華航CI611班機於於澎湖馬公北北西方25海浬處墜海

4.復興GE791班機於澎湖馬公東南方12海浬處墜海
民國91年12月21日復興一架ATR-72型貨機,由中正國際機場飛往澳門國際機場,於馬公西南27公里處,自台北區域管制中心雷達幕消失,墜毀澎湖馬公東南方12海浬,肇致機上2人全數罹難。
調查報告:請至www.asc.gov.tw/main_ch/docaccident.aspx?uid=221&pid=201&acd_no=26下載

復興GE791班機於澎湖馬公東南方12海浬處墜海

5.華航CI120班機於日本那霸落地後起火
民國96年8月20日華航一架波音B7373-800型客機,由桃園國際機場飛往日本那霸國際機場,落地後起火燃燒,所幸機上乘客與機組員均無重傷。

本案由日本運輸安全委員會主導調查,飛安會協助調查,詳細調查報告:請至http://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/B18616.pdf下載

華航CI120班機於日本那霸落地後起火
調查報告:請至http://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/B18616.pdf下載

6. 復興GE222班機於澎湖馬公機場20跑道頭東北方約750公尺處墜毀
民國103年7月23日復興一架航空ATR-72型客機,由高雄小港機場飛往澎湖馬公機場,墜毀於馬公機場20跑道頭附近之湖西鄉西溪村,肇致機上乘員48人死亡、10人受傷,另有地面居民5人受傷。

復興GE222班機於澎湖馬公機場20跑道頭東北方約750公尺處墜毀

飛安會在沒有飛航事故時都做些什麼?

飛安會之調查需經現場作業、事實蒐證、事實確認、分析、結論、調查報告草案、調查報告草案意見提供、調查報告草案意見審查、委員會審查、最終報告、最終報告各方意見陳述及發布等過程。一般而言,飛安會調查一般飛航事故調查作業時程約1年,至於重大飛航事故則以2年內發布最終調查報告為目標。

統計至103年8月底,飛安會共計參與103件飛航事故調查案,平均每年約6~7件飛航事故,故飛安會調查人員幾乎全年都在執行調查工作。

飛安會調查人員除調查工作外還有哪些工作?

飛安會的調查人員除了飛航事故調查業務外,亦從事下列工作:

  • 完備法規制度,檢討修訂相關法規:本會調查依據「飛航事故調查法」及「民用航空器及公務航空器飛航事故調查作業處理規則」等,歷經數起飛航事故調查案件,可能部分條文內容與實務運作需求不盡相符,致生若干執行上之疑義,或無法完整蒐集資料。本會將依程序召開公聽會,聽取採納各界意見,俾使法規內容更符合實際所需。
  • 強化調查實驗室技術能量:為強化本會實驗示事故調查技術能量,執行年度紀錄器普查作業,詳查民航業者機載裝備之情況,以便統計及檢討各種解讀程序及設備之變化,並依此建立程序及方法,確保本會飛航紀錄器100%解讀能量。再者,建置新式飛航紀錄器解讀裝備,以有效維持本會解讀國內航空器飛航紀錄器之解讀能力。另,為達資源共享之目的,亦協助國內外飛航安全相關機關(構)進行飛航紀錄器解讀及分析之技術服務。
  • 推動國際交流與合作/國內外飛航安全組織之協調及聯繫:本會經多年的努力,不論是調查技術,或相關軟/硬體建置,都受到國際上的認同與讚譽。我國民航主管機關、業界、及本會的攜手合作下,配合已日趨成熟之安全管理系統(Safety Management System, SMS)、國家航空安全計畫(State Safety Program, SSP)之實施及其他諸多事故預防及安全提升機制的廣泛執行,我國飛安水準與國際接軌應可預期,更期待飛安改善建議能在相關機關具體改善措施的配合下,達成預防類似飛航事故再次發生的宗旨。
  • 舉辦學術研討會:本會每年舉辦「飛得更安全-飛安資訊交流研討會」,將各調查案中所發現的安全議題、風險因素及飛安統計等與產官學界分享,以促進飛安資訊交流以及強化飛安預防重點。
  • 建構國際平台,展現臺灣專業調查形象:本會自成立初期即加入多種國際協會成為正式會員,歷年皆派員參加協會舉辦之年會,除藉由參加會議蒐集國際上飛航事故調查相關安全資訊外,亦和世界各國之事故調查機關建立聯絡管道,以做為日後事故調查合作的基礎。也積極加入國際飛航安全及失事調查相關組織(如:國際飛安調查員協會ISASI、國際飛航安全基金會FSF等),每年並派員參與各組織舉辦之年會,與世界各國專業調查人員進行技術與經驗交流;另,近年來亦利用出席各項國際飛安相關會議機會,爭取重要會議之主辦權,包括:2002年國際飛安調查員協會(ISASI)年會、2008年飛航事故調查員紀錄器會議(AIR Meeting)、2009年國際飛安自願報告系統(ICASS)年會及2010年國際運輸安全協會(ITSA)年會等,均使我國在國際社會之能見度大幅提昇。