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人為因素

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威脅與疏失管理 (threat and error management, TEM)

指一種能讓飛航組員識別出可能會危害飛航安全之威脅與疏失,並藉由有效管理而降低其風險的方法。

說明:

威脅是指不直接影響飛航組員之事件或疏失,然而會增加作業的複雜性,須加以管理,使得航空器運作能夠維持在安全裕度內。當威脅未被查覺、管理或處置不當,則會導致疏失,甚至會進入非預期航空器狀態。

疏失是指飛航組員應做而未做,或做了不適當的行為,導致其結果偏離組織或飛航組員的意圖或期望 。當疏失未被查覺、管理或處置不當,則會進入非預期航空器狀態。

非預期航空器狀態係航機偏離應有的狀態或存在不當的外型設定,使得飛航運作的安全裕度顯著的降低 。管理非預期航空器狀態為飛航組員避免發生不安全後果的最後機會。

飛航事故調查過程中,可檢視飛航組員之威脅與疏失管理表現,以及航空公司是否提供相關之訓練與成效。

參考資料:Australian Transport Safety Bureau (2009), Threat and error management: Attitudes towards training and the applicability of TEM to general aviation and low capacity air transport operations (Aviation Research and Analysis AR-2006-156(1)). Canberra, ACT: Author.