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2019

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發布長榮航空公司BR56飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱飛安會)發布:長榮航空公司BR56班機於巡航階段於日本宮崎機場東北東42海浬公海上空遭遇強烈亂流飛航事故調查報告。

民國106年11月22日,長榮航空公司一架波音B777-300ER型客機,國籍標誌及登記號碼B-16718,執行自桃園國際機場至美國芝加哥歐海爾國際機場定期航班任務,班機號碼為BR56,機上載有正駕駛員、資深副駕駛員、副駕駛員各1員,客艙組員15員,乘客181員,共計199員。該機於途經日本福岡飛航情報區遭遇亂流,造成3名乘客及8名客艙組員受傷。

飛安會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、長榮航空股份有限公司等相關單位。調查報告於民國108年1月25日經本會第75次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」

 依據飛航資料紀錄,該機於巡航高度31,000呎期間,垂向加速度出現最大擾動1.68 g至-0.13 g,渦流消散率立方根之極大值超過0.7,顯示該機遭遇強烈亂流。當客艙組員收到亂流警告時正值餐飲服務階段,未能及時回廚房固定餐車並就座,亂流發生時,遭餐車撞擊受傷。

本次事故「與風險有關之調查發現」

  1. 長榮航空客艙組員手冊無餐飲服務階段遭遇可預期亂流之處置程序,僅要求儘速就座,客艙組員為完成餐車回推廚房固定作業需花費較長時間就座,該手冊程序,實務上無法減低客艙組員受傷之風險。
  2. 長榮航空現有航行中遭遇亂流程序,並無駕駛員於飛航路徑遭遇中度或強烈亂流時,須向公司飛行派遣部門報告亂流資訊之程序,顯示其未具備民航通告有效避免晴空亂流系統之第3個要素-落實駕駛員報告的執行及聯絡系統(不是指航管通話),有效避免晴空亂流系統不盡完整。

本會對「長榮航空公司」提出之「飛安改善建議」:

  1. 加強客艙組員手冊完整性及客艙組員訓練,著重於餐飲服務階段遭遇亂流之處置及就座程序,並宣導亂流危害之風險。
  2. 確實遵照相關民航通告涉及避免晴空亂流,落實駕駛員報告的執行及聯絡系統,以有效避免飛航中可能遭遇晴空亂流之危害。

本會對「交通部民用航空局」提出之「飛安改善建議」:

  1. 督導長榮航空及其他我國籍航空公司加強客艙組員手冊完整性及客艙組員訓練,著重於餐飲服務階段遭遇亂流之處置及就座程序,並宣導亂流危害之風險。
  2. 督導長榮航空及其他我國籍航空公司落實避免晴空亂流之相關民航通告,以有效避免飛航中可能遭遇晴空亂流之危害。

 

本調查報告全文可自飛安會網站下載:http://www.asc.gov.tw

 

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw