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2015

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發布飛特立航空公司B-95995航機誤降落於馬祖北竿機場飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:飛特立航空公司(以下簡稱飛特立)Hawker 400XP型機,誤降落於馬祖北竿機場飛航事故調查報告。

民國103年3月25日飛特立航空公司一架Hawker 400XP型機,國籍標誌及登記號碼B-95995,計劃由臺北松山機場起飛經金門機場,目的地為馬祖南竿機場,執行包機載客任務。該機於南竿機場僅能實施目視飛航,但航班之飛航簽放文件,未將南竿機場僅能實施目視飛航之訊息記載於上,飛航組員亦未告知航管不能接受儀器進場程序,導致航管引導該機至南竿北方實施儀器進場,目視北竿跑道後誤認為南竿即行落地。

本會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局及飛特立。調查報告於104年3月31日經本會第31次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  1. B-95995於南竿機場僅能實施目視飛航,而此航班之飛航簽放文件,未將南竿機場僅能實施目視飛航之訊息記載於上,且飛航計畫亦未確實照規定填寫,飛航組員亦未告知航管不能接受儀器進場程序,導致航管引導該機至南竿北方實施RNAV RWY21儀器進場,目視北竿跑道後誤認為南竿即行落地。
  2. 飛航組員未依標準操作程序執行進場前提示及標準呼叫、未遵守南竿21跑道RNAV(GNSS)儀器進場程序、忽略運用儀表資訊以確認航機與南竿、北竿之正確距離,亦未目視確認跑道。且組員間分工合作不善,持續違反穩定進場規範且未立即重飛之規定,致發生落錯跑道事故。

與風險有關之調查發現」共計16項,包括:

  1. B-95995飛特立金門至南竿航班飛航計畫,並無訂定備用機場及備用機場油量,民航局僅核准離到場必須使用目視飛航規則,對此航班而言,如同南竿機場未訂有標準儀器進場程序,如遇天氣突變,低於目視飛航天氣,此航班將陷入無適當機場可落地之危機。
  2. 依據飛航組員體檢證所記載,正駕駛員甲與正駕駛員乙二人體重共超過預估體重值81磅,其餘6名客人加上隨身行李,亦有可能超過預估體重值,航機起飛重量可能超過最大起飛重量限制。
  3. 因載重平衡機身油量限制,航機無法攜帶足夠合法油量需求,如依電腦飛航計畫及飛航簽放文件,起飛重量必超過最大起飛重量限制。
  4. 飛特立使用之SIMCO Training Supplement為其Hawker 400XP標準操作程序,存在以下缺失:內文缺手冊介紹及使用說明,且手冊內頁均印有“FOR TRAINING PURPOSES ONLY”,造成混淆;該手冊之正常檢查單與其他相關手冊亦有不相符;該手冊之進場窗口參數與航務手冊穩定進場條件幾乎完全不同。
  5. 飛特立航務手冊並無明確律訂PF與PM間之工作分配,存在用詞名稱與其他相關手冊不同之缺失。
  6. 正駕駛員乙事故前連續三晚的睡眠時間皆顯著低於其睡眠需求,可能使其於進場階段處於疲勞狀態,產生注意力侷限,專注於提示航機高度偏高的落地操作,忽略檢視駕駛艙儀表,以致未能正確掌握該機位置。
  7. 飛特立雖規定簽派員不得違法派遣、駕駛員於任務派遣違反法規時應拒絕任務,並訂定有任務前飛時與休時檢查機制,然仍於事故任務前,連續發生兩次飛航組員休息時間不足法定10小時之缺失。
  8. 飛特立未能依據飛航作業管理規則有關執勤期間定義的改變,修訂飛特立相關手冊;執勤期間之控管與紀錄亦未確實符合法規要求。
  9. 飛特立未建立紀錄保存系統,未能完整保存飛航組員之訓練紀錄。
  10. 飛特立未能隨著飛機與任務的增加,重新檢討並增加安全與航務管理人力,使其航務與飛安管理作業出現多項系統性缺陷。
  11. 民航局航務檢查員未能善用手冊中之諸多指引,以發現飛特立有關飛航組員訓練與執勤紀錄之系統性缺失。
  12. 飛特立於術科考驗前並未主動提供正駕駛員乙升等訓練結果供民航局檢視;檢查員於術科考驗前亦未確實檢查正駕駛員乙是否依訓練計畫完成訓練。以致正駕駛員乙得以於相關訓練未完備下接受檢定給證考試,通過給證考試取得BE-400型機正駕駛員資格之證照。
  13. 民航局航務檢查員因事故前所負責的工作繁多,相對減少投注於飛特立航務檢查之工作量,未能於事故前發現飛特立有關飛航組員訓練與執勤期間管理之缺失。
  14. 臺北近場臺管制員於駕駛員未申請的情況下,詢問可否使用RNAV 21跑道進場,與進場圖「ATC only issues this procedure upon pilot’s request」之規定有異。
  15. 南竿機場AIP本文指出「民用航空器須向民用航空局申請並經授權後,方得使用訂頒之儀器離場程序及儀器進場程序」,但於儀器進場圖中僅標註「CAA authorization required」,相對上語意較不清楚,容易造成駕駛員的誤解。
  16. 北竿機場位於南竿機場21跑道進場之五邊最後進場點之後,駕駛員於落地前會先看到北竿機場,而且兩個跑道方向亦相同,對於較不熟悉此二機場的駕駛員而言,容易造成誤判機場的情況。

本會提出「飛安改善建議」計25項,其中對「飛特立航空公司」提出:

  1. 要求飛航組員遵守儀器進場程序、執行進場前提示及標準呼叫、有效使用儀表資訊以確認航機位置,並執行目視跑道確認、強化組員間之分工合作,及加強相關訓練。
  2. 要求飛航組員遵守穩定進場規範。
  3. 檢視飛航計畫有關備用機場及備用油量之相關規定,以避免低於目視飛航天氣時,航班陷入無適當機場可落地之危機。
  4. 檢視飛特立Hawker 400XP標準操作程序之適用性及航務相關手冊中有關操控駕駛員與監控駕駛員間工作分配及統一用詞名稱。
  5. 要求飛航組員及簽派員確認飛航計畫、載重平衡及簽放文件之正確性,並加強其訓練。
  6. 建立紀錄保存系統完整保存飛航組員之訓練紀錄。
  7. 加強飛航組員之值勤時間及休息時間之控管及疲勞管理機制。
  8. 重新檢討安全與航務管理人力以加強航務與飛安管理作業。
  9. 參考FSF ALAR Briefing Notes 第2.3點、駕駛員-管制員通聯(Pilot-Controller Communication)文中敘述,加強陸空通信之訓練,務使航管人員確實明瞭己方意圖。

對「交通部民用航空局」提出:

  1. 督導飛特立要求飛航組員遵守儀器進場程序、執行進場前提示及標準呼叫、有效使用儀表資訊以確認航機位置,並執行目視跑道確認、強化組員間之分工合作,及加強相關訓練。
  2. 督導飛特立要求飛航組員遵守穩定進場規範。
  3. 督導飛特立檢視飛航計畫有關備用機場及備用油量之相關規定,以避免低於目視飛航天氣時,航班陷入無適當機場可落地之危機。
  4. 督導飛特立檢視飛特立Hawker 400XP標準操作程序之適用性及航務相關手冊中有關PF與PM間工作分配及統一用詞名稱。
  5. 督導飛特立要求飛航組員及簽派員確認飛航計畫、載重平衡及簽放文件之正確性,並加強其訓練。
  6. 督導飛特立建立紀錄保存系統完整保存飛航組員之訓練紀錄。
  7. 督導飛特立加強飛航組員之值勤時間及休息時間之控管及疲勞管理機制。
  8. 督導飛特立重新檢討安全與航務管理人力以加強航務與飛安管理作業。
  9. 加強督導航務檢查員依航務檢查員手冊指引發現業者相關訓練與執勤期間管理之系統性缺失。
  10. 加強檢視對飛航組員檢定給證作業程序,以避免誤失給證。
  11. 檢視民航局航務檢查員工作負荷及現有人力之有效運用。
  12. 督導飛航服務總臺確遵南竿機場進場圖之規定進行進場管制。
  13. 督導飛航服務總臺確遵「飛航管理程序」對最後進場階段航空器進行雷達監視,並於雷達無法涵蓋時,告知航空器雷達服務終止。
  14. 加強南竿機場儀器進場圖中需事先申請之標註,以避免駕駛員誤用之情形。
  15. 於南竿及北竿機場儀器進場圖加註警語,以提醒駕駛員於落地前主動辨識正確之降落機場。
  16. 參考FSF ALAR Briefing Notes 第2.3點、駕駛員-管制員通聯(Pilot-Controller Communication)文中敘述,加強管制員陸空通信之訓練,以確實明瞭飛航組員之意圖。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

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