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2015

7/2

發布復興航空公司GE 235飛航事故事實資料報告

民國104年2月4日,復興航空公司GE 235航班,機型ATR72-600,國籍標誌及登記號碼B-22816,由臺北松山機場飛往金門尚義機場,機上載有飛航組員3人(含一名觀察員)、客艙組員2人、乘客53人,共計58人。該機於10:54時墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處之基隆河面,機上乘員43人死亡、14人重傷,1人輕傷,另有地面民眾2人受傷。(飛航經過摘要詳附表1)

本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業,邀集交通部民用航空局、法務部法醫研究所、國防醫學院三軍總醫院、復興航空公司等國內機關(構),及法國失事調查局(BEA)、ATR航空器製造公司(ATR)、加拿大運輸安全委員會(TSB)、發動機製造公司(Pratt & Whitney Canada)、美國運輸安全委員會(NTSB)、發動機螺旋槳控制設備製造公司(UTAS)等團隊組成調查專案小組,成員共計56人,分為飛航操作、航空器適航、飛航服務/氣象、生還因素、飛航紀錄器等五個專業分組。

歷經4餘月之現場蒐證、資料收集、測試研究、人員訪談、抄件與報告撰寫等作業,本會完成本案事實資料報告,於民國104年6月22日經調查團隊於事實資料確認會議中確認,並於6月30日經本會第34次委員會議審議通過,於7月2日對外發布。

為便於與國際團隊進行溝通與資料確認,本案事實資料報告係以英文撰寫,並依專業分組區分為下列6個檔案:
00 概述
01 飛航操作
02 航空器適航
03 飛航服務/天氣
04 飛航紀錄器
05 生還因素

後續本會將進行事故原因分析、改善建議研擬及調查報告撰寫等工作,預計於民國104年11月完成調查報告草案,並於民國105年4月發布最終中、英文調查報告。

本案事實資料報告可自網站下載 www.asc.gov.tw

本會聯絡人
工程師 劉震苑
Tel: 89127388-330
Email: sherry@asc.gov.tw

 

附表1  復興航空公司GE 235飛航事故飛航經過摘要

航管時間

摘要

1051:39

GE 235航班開始起飛滾行。

1051:43

監控駕駛員(PM)呼叫「沒有ATPCS armed」,操控駕駛員(PF)回答「好繼續起飛」。                
(ATPCS: Automatic Take-off Power Control System)

1051:51

PM呼叫「喔有阿ATPCS armed有」。

1052:01

該機離地起飛,之後完成起飛後檢查並接上自動駕駛開始爬升,於通過1,000呎開始右轉。

1052:38

該機通過1,200呎駕駛艙出現警告聲響;Engine and Warning Display (EWD)上出現「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」之程序。

1052:41

航機爬升通過1,300呎,PF將自動駕駛解除。

1052:43

PF說:「我把 一號發動機 收回來」,PM回答:「等一下 cross check」,此時ENG1油門位置紀錄由75度收至66度。

1053:00

PM回應:「好 engine flame out  check」並繼續說:「check up-trim有,auto feather有」。

1053:06

PF說:「number one收回來」,之後ENG1油門被收至49度。同時PM說:「好 現在是確定二號 engine flameout」。

1053:09

PF回答:「好」。ENG1油門仍保持於49度位置。航機此時高度到達1,630呎、速度102浬/時並開始下降。

1053:13

失速警告聲響響起並有stick shakers,PM說:「好 推 推回」。

1053:15

PF說:「shut」;PM回答:「等一下…油門   油門」。1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度(idle position)。

1053:19

PF說:「number one」後又說:「feather shut off」。同時PM說:「number feather」;之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。

1053:22

PM說:「okay」;PF接著說:「呃 number one」。

1053:24

ENG1 CL(Condition Lever)被收至燃油關斷位置;6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置。

1053:35

PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況,之後於1053:46至1054:04間,飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛,但未成功,同時期間航機又進入失速狀態。

1054:05

PM說:「兩邊都沒有」,2秒後PM又說:「沒有 engine flameout both sides 沒有了」。

1054:09

航機高度545呎、速度105浬/時,PF說:「重新開車」。

1054:20

ENG1 CL離開燃油關斷位置。

1054:25

航機高度401呎、速度106浬/時,ENG1之NH1轉速上升至30%,同時PM說:「開不到」。

1054:27

航機高度309呎、速度105浬/時,PF說:「哇油門收錯了」。

1054:34

航機高度83呎、速度108浬/時,地面接近警告系統「Pull-up」警告響起。

1054:35

航機高度55呎、速度106浬/時,坡度由向左10度增加至向左80度,此時航機位置接近基隆河左岸之高架橋,航機左翼尖撞及一輛駛經高架橋之車輛,並接連撞上高架橋之護欄及一只高架橋邊燈,墜落於基隆河內。