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2018

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發布中華航空公司CI704飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱飛安會)發布:中華航空公司CI704班機於桃園機場落地重飛時機尾觸地飛航事故調查報告。

民國105年10月1日,中華航空公司一架空中巴士A330-300型機,國籍標誌及登記號碼B-18307,由馬尼拉國際機場起飛執行CI704定期班機載客任務,目的地為臺灣桃園國際機場。機上載有飛航組員2人、客艙組員11人與乘客124人,共計137人。該機於桃園機場23R跑道落地重飛,離地時發生機尾觸地,重新進場後安降桃園機場,人員無傷亡,該機機腹蒙皮與結構受損。

依據中華民國飛航事故調查法及國際民航公約第13號附約相關內容,飛安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:法國失事調查局、空中巴士飛機公司、交通部民用航空局及中華航空股份有限公司。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」:

  1. 教師駕駛員可能因升訓正駕駛員先前之訓練紀錄,註記有落地後延遲放下鼻輪之現象,影響其於本事故中觀察升訓正駕駛員落地操作時之注意力分配與狀況警覺,過度將其注意力投入監控航機姿態,忽略作為監控駕駛員應有之職責,未能將其注意力有效分配於降落階段有關航機狀態之關鍵資訊,因而未察覺駕駛艙內發動機/警告顯示器(E/WD)頁面上之「REV」顯示或反推力手柄位置等資訊,據以掌握反推力使用狀況,作為接手操作時決定放棄落地或繼續落地之依據。
  2. 教師駕駛員接手操作後,為使該機盡速離地,持續向後帶桿並保持最大行程至仰轉前,惟同一期間正推力因反推力器尚未歸位鎖定而無法立即增加,空速則於減速裝置作用下持續遞減。此一向後帶桿至最大行程之操作,當飛機之減速裝置停止作用、發動機推力急劇增加及仰角配平高於起飛正常設定等綜合效應影響之下,將造成機頭急遽上仰,教師駕駛員雖曾鬆桿因應,但仍無法抑制仰角激增之趨勢,故機尾遂於主輪離地前,因仰轉率及仰角過大,喪失與道面之安全隔離而觸及道面,致機腹蒙皮與結構受損。

本次事故「與風險有關之調查發現」:

  1. 教師駕駛員接手後雖隨即進行重飛操作,但遲於主輪離地後始呼叫重飛,致升訓正駕駛員未能瞭解教師駕駛員之操作意圖,而未發揮監控駕駛員職責,及時對教師駕駛員不符合程序規範之重飛決策提出質疑,或協助其於外型、動力、姿態與速度等操作上之監控與呼叫。
  2. 教師駕駛員於本事故中未能憑藉其專業的知識與經驗,發揮做為教師駕駛員於多變的飛航教學環境中須具備之良好狀況警覺能力,以對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備,提高實際遭遇問題時的判斷及處置能力。

本會對「中華航空公司」提出之「飛安改善建議」:

  1. 加強教育與訓練,以確保所屬飛航組員熟稔原廠與公司手冊中,有關重飛操作符合標準程序規範,並能確實遵循。在下達重飛決策前,能提高對空速、姿態、外型、減速裝置、動力及剩餘跑道長度等相關因素之狀況警覺,整體評估重飛之適當性與風險後再據以執行,以避免機尾觸地之作業安全。
  2. 加強教師機師教育訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作,而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責,以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力,並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。
  3. 以本事故為例,於組員資源管理訓練中設計適當之情境,強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫,以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後,對反推力使用狀況之確認,以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。

本會對「交通部民用航空局」提出之「飛安改善建議」:

  1. 督導中華航空公司,加強教師機師教育訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保所屬飛航組員熟稔原廠與公司手冊中,有關重飛操作符合標準程序規範,並能確實遵循。在下達重飛決策前,能提高對空速、姿態、外型、減速裝置、動力及剩餘跑道長度等相關因素之狀況警覺,整體評估重飛之適當性與風險後再據以執行,以避免機尾觸地之作業安全。
  2. 督導中華航空公司對所屬教師機師加強教育與訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作,而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責,以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力,並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。
  3. 督導中華航空公司以本事故為例,於組員資源管理訓練中設計適當之情境,強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫,以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後,對反推力使用狀況之確認,以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。

 

本調查報告全文可自飛安會網站下載:www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw