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2018

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發布內政部空中勤務總隊編號NA-703飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:內政部空中勤務總隊(以下簡稱空勤總隊) Sikorsky UH-60M型直昇機,編號NA-703,於臺中港執行訓練時人員落海受傷飛航事故調查報告。

民國106年6月30日,UH-60M機執行海上搜救任務吊掛組合訓練人員回收時,吊鉤因維護作業時未安裝妥適,而與主件脫離,肇致1名海巡署勤務員及1名特搜隊員落海,分別遭受輕重傷。

依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,本會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關為內政部空中勤務總隊。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」:

  1. 事故機於更換吊掛鋼繩時,拆解吊鉤總成後,其吊鉤軸承可能受到外力撞擊,造成軸承位移並傾斜卡滯於軸承室內。
  2. 維護員組合吊鉤總成時,於安裝襯套螺帽至吊鉤軸承室,受到卡滯軸承之限制,未能將襯套螺帽安裝至正確位置(締緊到底),並造成襯套螺帽下緣與軸承室上緣1.5公厘間隙,此間隙使得後續之固定螺絲未能正確進入軸承室上之城堡狀凹槽。
  3. 檢驗員於檢驗時,亦未發現兩固定螺絲未安裝在軸承室城堡狀凹槽之正確位置,該吊掛即完成更換鋼繩之維護。
  4. 該機於開始執行吊掛組合訓練人員回收時,吊掛旋轉,吊鉤因為兩固定螺絲未進入軸承室之城堡狀凹槽,軸承室未與襯套螺帽固定締結,故無止擋功能,以致吊鉤軸承室與襯套螺帽締結之螺牙鬆脫,吊鉤總成自救生吊掛總成脫離。

本次事故「與風險有關之調查發現」:

  1. 空中勤務總隊執行該作業之維護員及檢驗員未能依據程序步驟逐一正確解讀並執行,亦未了解如何目視確認固定螺絲進入並頂住吊鉤軸承室城堡狀凹槽底面之方法,誤認只要固定螺絲上的插銷孔有露出,就表示固定螺絲有進入並頂住吊鉤軸承室城堡狀凹槽底面。
  2. 空中勤務總隊未能妥適調派已完訓檢驗員執行吊掛系統相關維修之品管工作,執行該作業之檢驗員對吊掛維修手冊之瞭解程度有限,執行關鍵檢驗項目不確實。
  3. 空中勤務總隊所使用之維修技令多為英文手冊,惟空中勤務總隊尚未建置機務人員明確的英文能力要求與評估機制。
  4. 空中勤務總隊未有針對吊掛系統並存機體維修手冊與吊掛維修手冊之適當管理機制,無法明確整合不同手冊應參照部分,對於改以吊掛維修手冊作為吊掛系統主要維修依據之調整,內部之認知仍存在差異,不利於機務人員使用以及新進人員教育訓練。
  5. 空中勤務總隊未將吊掛維修手冊有關關鍵檢查點結果記載於飛機與吊掛維修紀錄本之規定,納入實際維護作業中。
  6. 我國於缺乏公務航空器監理相關母法、公務航空器飛航作業與管理機制基本安全要求之法規、以及空中勤務總隊外部安全監理機關或機制情況下,乃由空中勤務總隊自行訂定各項安全標準、程序與管理機制,此方式存在可能會因成本、任務需求或單位績效而降低安全標準與管理機制之缺點。
  7. 內政部曾於行政院組織改造過程中爭取於空中勤務總隊成立飛安組未果,係以於空中勤務總隊成立飛安監理會之任務編組方式處置,惟檢視飛安監理會之職掌與運作,仍無法有效取代外部安全監理應有之功能。
  8. 空中勤務總隊前期3件飛航事故發生原因並非單純之人為疏失,皆存在訓練、管理、與基本安全程序或機制不足之系統性議題,顯示現有之飛安監理會不足以有效取代並兼具外部之安全監理與內部之安全管理功能。

本會對「內政部空中勤務總隊」提出之「飛安改善建議」

  1. 制訂標準程序並加強訓練,確使組件於拆除至安裝過程中,無受外物撞擊之虞。
  2. 確保機務人員正確解讀維修技令,並確實依據程序執行,可包括考量針對較複雜或易誤解之維修程序或關鍵檢查點製作檢核表。
  3. 加強原廠維護訓練前之準備與對受訓人員之要求,以提升訓練有效性,包括:要求受訓人員預先研讀手冊並熟悉零件圖示、圖號與英文名稱、針對較複雜或易誤解之維護步驟與關鍵檢查點以圖示或其他更有效方式解說、以及選擇適任翻譯人員或英文能力良好機務人員協助課堂講解等。
  4. 適當地評估與要求機務人員英文能力,以能正確解讀手冊內容,確保維修品質。
  5. 檢視並強化檢驗員品管工作調派之程序與實務作業。
  6. 適當整合管制機體維修手冊及吊掛維修手冊兩種維修手冊之使用,俾利於機務人員使用以及新進人員教育訓練。
  7. 強化維修技令調整之相關作業流程及協調機制,完備所需之配套措施及核准程序,並確認相關人員對調整之範圍認知一致;另對於維修技令之改變應啟動變動管理相關機制。

本會對「內政部」提出之「飛安改善建議」

  1. 重新檢視飛安監理會之組織與運作成效,並協助其成立正式之飛安管理單位,以強化其內部安全管理。
  2. 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制,以改善公務航空器之飛航安全。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 


聯絡人:工程師劉震苑
Tel:02:89127388-分機330
Email:Sherry@asc.gov.tw