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2018

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發布德安航空公司DA7511班機飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:德安航空公司(以下簡稱德安)Viking DHC-6-400型機,於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道飛航事故調查報告。

民國106年4月13日,德安航空公司一架Viking DHC-6-400型機,國籍標誌及登記號碼B-55571,自臺東豐年機場起飛,執行DA7511定期載客任務,目的地為蘭嶼機場,機上載有正、副駕駛員各1人、機務人員1人及乘客16人,共計19人。該機於蘭嶼機場13跑道落地時,可能受跑道上風切及飛航操作影響,航機呈左偏,正駕駛員意圖使用向右轉之差異推力改正左偏時,誤拉左動力手柄將左側反推力加大,致該機加劇向左偏轉,終致偏出跑道並撞擊機場圍籬,航空器遭受實質損害,人員均安。

依據中華民國飛航事故調查法及國際民航公約第13號附約相關內容,本會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:加拿大運輸安全委員會、加拿大運輸部、Viking Air 飛機公司、P&WC 發動機製造公司、交通部民用航空局及德安航空公司。

「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  1. 事故機於左側風情況下進場落地,著陸時機頭朝左,著陸後可能受跑道上順時針風切及飛航操作影響,航機呈現左偏趨勢。
  2. 於左偏過程中,正駕駛員曾以右舵修正左偏航向,並將左、右動力手柄拉至反推力範圍。當正駕駛員於意圖使用向右轉之差異推力輔助改正左偏時,根據發動機左右扭力及反推力輸出之紀錄判斷,此時正駕駛員誤拉左動力手柄將左側反推力加大,致該機受此左側反推力影響而加劇向左偏轉。
  3. 正駕駛員雖曾加大右舵及使用右煞車之操縱量試圖改正,但因正駕駛員於不知誤用情況下繼續加大左側反推力至最大,終致該機偏出跑道並撞擊機場圍籬受損。

本次事故「與風險有關之調查發現」包括:

(飛航操作)

  1. 事故正駕駛員及德安DHC-6-400機隊飛航組員仍在累積該型機飛行經驗初期,對於落地階段使用差異推力控制方向之經驗與熟悉度仍有限,且於使用意願與時機抱持不同看法。
  2. 德安未提供飛航組員落地時使用差異推力之詳細指導文件,於機種轉換訓練期間亦未對所有飛航組員明確教導與確認落地時差異推力使用方法與時機,以及未藉由相關技術會議,要求飛航組員對落地時使用差異推力進行研討。

(航空公司安全管理)

  1. 德安之安全管理委員會與航務安全落實小組雖依安全管理手冊定期召開會議,惟未有效檢視公司內部與外部航務相關安全資料,其所識別之安全危害因子仍有限,且部分會議後之處置流程未落實,安全管理系統運作未達有效程度。
  2. 事故前德安安全管理系統(SMS)訓練講師尚未接受SMS訓練,不符該公司安全管理手冊有關教育訓練之規定。
  3. 德安航務處未能確實管制部分一級與二級自我督察結果之後續處置,未見執行自我督察趨勢分析與監控,以及未完整訂定航路飛航觀察執行計畫,影響自我督察整體成效。
  4. 德安航務處雖訂定有每半年對各航線執行1次航線派遣風險評估之規定、以及每季對飛航組員、航務訓練與機隊管理進行系統評估1次,惟未能落實部分之評估作業。
  5. 依德安航務處之組織與權責配置,駕駛員之訓練與考驗均屬同一單位之業務,可能對駕駛員之檢定考驗較不易達到公正與客觀之目的。

(民航局監理作業)

  1. 事故前民航局雖對德安航務自我督察執行日常查核,惟本事故調查仍發現多項自我督察缺失,該等缺失應可藉由審視自我督察計畫以及依據相關規定與程序,核對有關表單與會議紀錄時發現,顯示民航局應強化對德安自我督察之查核方式、頻率或重點。
  2. 對於飛航安全調查委員會因事故調查案,向民航局提出有關法規建議機場跑道地帶範圍內圍牆易斷碎及溝渠平整化之改善建議(ASC-ASR-15-12-008),民航局將相關改善措施納入長期跑道整建計畫內,致使完成期程增長,未能及時消弭既存潛在風險。
  3. 蘭嶼機場消防車於出勤過程有難以發動及中途熄火狀況,可能延遲機場發生緊急事故救援之時間。

本會對「德安航空公司」提出之「飛安改善建議」計5項包括:

  1. 評估落地滾行階段以差異推力控制方向之必要性與時機,據以制定相關政策與技術文件,並強化所屬飛航組員落地操作之訓練與考驗,以提升駕駛員落地階段之操控與應變能力。
  2. 檢視並強化安全管理組織之運作、作業流程、相互間之配合、以及教育訓練,以確保相關人員完成應有之訓練、熟悉其安全責任、安全職責、安全管理作業流程與程序,並能確實執行。
  3. 檢視並強化航務處自我督察、航線派遣風險評估、以及航務作業系統安全評估之規劃與執行,並確保相關人員熟悉其職責並能確實執行。
  4. 評估有關航務管理組織分工之調整,或強化駕駛員訓練與考核之程序管控,以確保駕駛員考驗之客觀與公正性。
  5. 評估建立飛航資料紀錄器解讀能量,以落實飛航紀錄器系統維護計畫,維持飛航資料紀錄器資料正確性與完整性,確保必要時飛安事件或飛航事故調查之遂行。

本會對「交通部民用航空局」提出之「飛安改善建議」計7項包括:

  1. 督導德安航空公司限期完成評估落地滾行階段以差異推力控制方向之必要性與時機,明確制定相關訓練制度與技術文件,並強化所屬飛航組員落地操控訓練與考評,以提升駕駛員落地階段之操控與應變能力。
  2. 加強輔導與監理德安航空公司之安全管理系統(SMS),確保德安航空公司內部SMS訓練講師已完成應有之訓練、輔導安全管理委員會與安全落實小組有效運作等。
  3. 審視與加強對德安航空公司日常查核中有關自我督察之檢查頻率、方式、或重點,以確實督促德安航空公司強化並落實自我督察。
  4. 督導德安航空公司期限完成評估有關航務管理組織分工之調整,或強化駕駛員訓練與考核之程序管控,以確保駕駛員考驗之客觀與公正性。
  5. 輔導德安航空公司評估建立飛航資料紀錄器解讀能量,以落實飛航紀錄器系統維護計畫,維持飛航資料紀錄器資料正確性與完整性,確保必要時飛安事件或飛航事故調查之遂行。
  6. 強化機場危害風險評估及控管機制,評估機場跑道改善工程計畫之優先順序,如優先處理跑道地帶非易碎物體及開放溝渠可能造成之危害,以儘速提升跑道安全。
  7. 強化機場消防車維護及訓練機制,包括車輛故障緊急排除,以確保發生緊急事故時能及時應變,降低火災可能造成之危害。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw